Skoliose defineres som en sideveis krumning av ryggsøylen mer enn 10 grader målt ved Cobbs vinkel med samtidig rotasjon.

Cobbs vinkel

Cobbs vinkel

Det vanligste er idiopatisk skoliose, som opptrer hos barn og ungdommer og skyldes en vekstforstyrrelse i en ellers frisk rygg. Skoliose kan ellers opptre ved mange ulike tilstander som cerebral parese, muskelsykdommer (SMA, Duchenne, muskeldystrofier), bindevevsykdommer (Mardan, nevrofibromatose) og en rekke andre ulike syndromer. Kongenitte skolioser skyldtes medfødte anomalier i kolumna, som hemivertebra og fusjonerte virvler.

Rikshospitalet/OUS har i Norge landsfunksjon for behandling av ryggdeformiteter hos barn under 10 år. All kirurgisk behandling av disse pasientene utføres der. Utredning, observasjon og konservativ behandling kan oftest gjøres regionalt, men alle pasienter som faller inn under landsfunksjon skal rapporteres til RH.

Dette kapittelet vil først og fremst dreie seg om idiopatisk skoliose.

Idiopatisk skoliose gir vanligvis ikke symptomer og oppdages tilfeldig eller ved screening undersøkelser i skolehelsetjenesten. Det er derfor vanlig at pasientene først blir henvist ved ganske uttalte skjevheter. Noen ganger gir skoliose smerter/slitenhet i ryggen som utgangspunkt for første kontakt med helsetjenesten. Sykehistorie er viktig ved konsultasjon. Man vil gjerne vite om pasienten har annen sykdom, smerter, aktivitetsnivå og familiehistorie på ryggdeformitet. Høyde og vekt samt informasjon om skjelettmodning og pubertetsutvikling er viktig for å avgjøre behandling.

Pasienten undersøkes stående uten klær på overkroppen. Man inspiserer ryggen og bemerker eventuell ulik skulderhøyde, asymmetrier i overkropp eller midje. Ved foroverbøying vil ryggen rotere og gi typisk gibbus ved kurvens konveksside (Adams forward bend test). Denne måles med et skoliometer. Slagside måles med loddsnor. Dette er tilgjengelig på poliklinikken. Bemerk eventuell beinlengdeforskjell. Funn ved undersøkelse fylles inn i eget skjema i DIPS (BL Skoliosebehandling). Man skal gjøre en kort orienterende nevrologisk undersøkelse inkl. reflekser i underekstremiteter og abdominalrefleks.

Radiologisk undersøkelse er stående rtg front/side av kolumna. Ved rekvisisjon i DIPS velger man undersøkelsestype «RG – Scoliose». Man får da opp en sjekkliste som skal fylles ut. Dette gjør også at bildene tas etter egen protokoll for å spare strålebelastning. Bilder av crista for vurdering av Risser grad tas for pasienter i pubertet der man vurderer korsettbehandling, vanligvis kun ved første gangs konsultasjon.

Andre radiologiske undersøkelser er lite aktuelle. Ved påfallende smerter, avvikende nevrologi, uvanlige kurvemønstre eller pasient under 10 år bestilles MR totalkolumna. Vi ser da etter intraspinale tilstander som Chiari malformasjon, syrinx, tjoring etc. CT kun som preoperativ undersøkelse dersom vanskelig anatomi.

Vi bruker Lenke klassifikasjon. Denne trenger ikke kunnes i detalj. Beskriv heller i notat hvilken vei skoliosen vender og hvor skeivheten er (høyre-/venstrekonveks, torakalt, torakolumbalt eller lumbalt, enkelt eller dobbeltkurve).

Behandling avhenger av skoliosens størrelse, pasientens alder, skjelettmodning og gjenværende vekst.

Grovt sett gjelder følgende:

• Kurve under 25 grader: Ingen aktiv behandling. Observasjon med kontroller med rtg hver 6 mnd ved gjenværende vekst.
• Kurve over 25 grader og gjenværende vekst: Korsett
• Kurve over 45-50 grader: Operasjon

Vi anbefaler variert aktivitet og deltagelse i idrett. Hos mindre aktive ungdommer og hos pasienter med slitenhet og smerter i ryggen kan det være nyttig med trening veiledet av fysioterapeut.

Korsettbehandling

Brukes hos pasienter med skoliose over 25 grader, i forverring og ved gjenværende vekst. Dvs Risser tegn 2 eller mindre og/eller maksimalt 1 år postmenarche.

Døgnkorsett brukes hos barn under 10 år og ved store kurver over 35 grader hos prepubertale pasienter. Vi bruker nattkorsett (Providence) ved skoliose 25-35 grader og gjenværende vekst. Resultatene ved behandling med nattkorsett er like gode som resultatene med døgnkorsett ved kurver under 35 grader. Dersom større kurver trenger man sannsynligvis flere timer i korsett for å ha effekt. Allikevel blir mange skeivere uansett, og det er også ofte vanskelig for tenåringer å bruke døgnkorsett.

Ved nevromuskulære skolioser brukes kun døgnkorsett (bodyjacket). Korsettet brukes som et hjelpemiddel for å kunne sitte bedre og ha bedre balanse i stå – og gangtrening. Korsettet skal ikke være på om natten. Korsettbehandling ved nevromuskulære skolioser vil i liten grad ha effekt på selve skolioseutviklingen.

Korsettene blir fremstilt av ortopediingeniør i samarbeid med ryggkirurg. Korsettene skal brukes til pasienten er ferdig utvokst. Behandlingen avbrytes hvis kurven progredierer til operasjonsindikasjon.

Operasjon

Indikasjon for kirurgisk behandling av idiopatisk skoliose er kurve med Cobbs vinkel over 50 grader. Ved mye smerter, lumbale kurver, stor ubalanse eller (for pasienten) ikke akseptabel kosmetikk kan man operere ved mindre Cobbs vinkel. Samtidig er det mange utvokste pasienter med skoliose rundt 50 grader som ikke har plager og lever godt med deformiteten, slik at det er ingen absolutt operasjonsindikasjon.

Operasjonen skjer i generell anestesi og med nevrofysiologisk overvåking der man gjør trancortical sensorisk og motorisk intraoperativ monitorering. Dette er et absolutt krav for å utføre kirurgi. Det brukes cellsaver for retransfusjon av eget blod. Antibiotikaprofylakse for tiden Cefalozin 2g hver 3. time, totalt 4 doser.

Vi bruker stort sett kun bakre tilgang, svært sjelden fremre (anterolateral). Midtlinjesnitt, frilegging av lamina, bueledd og tverrtagger. Oppmeisling av alle bueledd. Instrumentering med pedikkelskruer (evt kroker, sublaminære bånd). Korreksjon med kombinasjon av ulike teknikker. 2 stag, låser konstruksjonen. Ved korreksjonsmanøver skal MAP være over 75mmHg for å redusere risiko for iatrogen medullaskade. Blodtrykket holdes høyt inntil pasienten våkner og man får verifisert normal distal nevrologi. Dekortikerering av lamina og lokalt beingraft.

Gjennomlysning brukes for skrueplassering. Se bilde under.

Vi bruker epiduralkateter (EDA) som postoperativ smertelindring. Dette legges peroperativt og det gis 2 bolusdoser på EDA mens man lukker såret.

EDA skal startes før pasienten kjøres ut fra stuen.

Såret lukkes lagvis og huden lukkes med intracutan resorberbar sutur. Sjelden nødvendig med sårdren.

Pasienten ligger på oppvåkningsavd. første natt postop. for overvåking. Ryggen er stabil. Pasienten bør/skal mobiliseres samme ettermiddag. Helst til stående, evt sittende på sengekanten. Smertelindring etter egen protokoll (Link til smertelindring).

Nevrologisk skade kan inntreffe første døgn postoperativt og distal motorikk i kne og ankel må overvåkes og dokumenteres hver time første døgn postop. Dersom distale utfall skal operatør eller ryggvakt kontaktes umiddelbart.

EDA fjernes 3.-4. postoperative dag. Hjemreise 4.-7. postoperative dag avhengig av smertesituasjon, grad av mobilisering og transportmuligheter til hjemmet. Generelt skal pasienten være selvhjulpen inn/ut av seng, kunne gå på toalettet, klare trappegang og stelle seg selv før hjemreise.

Postoperative røntgenbilder tas stående før utreise.

De fleste har behov for å være borte fra skole i ytterligere 1-2 uker etter utskrivelse. Foresatte får pleiepenger for perioden på sykehus og i hjemmet før barnet kan begynne på skole igjen.

Lett aktivitet som turgåing kan man starte med så snart som mulig. Svømming og lett styrketrening etter 4 uker. Jogging etter 2-3 mnd og deretter gradvis økende aktivitetsnivå. Vi anbefaler å avstå fra kontaktidrett, ballspill, turning, trampolinehopping o.l. første 6 mnd postop.

3, 12 og 24 mnd postoperativ med rtg. Pasienten kan ellers ta kontakt ved behov og får tlf nr til BKIR ved utreise.

Alvorlige komplikasjoner er sjeldne. Den mest fryktede komplikasjon er nevrologisk skade med i verste fall lammelser. Med nevromonitorering er denne risikoen rundt 1-5/1000. Tar man med perifere nerveskader er risikoen 1-2/100.

Postoperativt vil de fleste oppleve tarmparalyse med kvalme og obstipasjon som vanligvis går over ila første 4-5 dager postop. Urinveisinfeksjon også relativt vanlig. Mange kan slite med matinntaket og gå ned i vekt første tiden. Det må man være obs på tatt i betraktning av mange skoliosepasienter er svært tynne i utgangspunktet.

Vanligste komplikasjonen på sikt er lavgradig implantatinfeksjon som inntreffer hos rundt 5%, oftest 3-4 år postoperativt. Agens er nesten alltid Proprionebacterium acne, evt med hvite stafylokokker i tillegg. Behandlingen er kirurgisk revisjon (evt med re-instrumentering) og langvarig antibiotika som ved osteomyelitt.

Pasienter med nevromuskulære skolioser har ofte betydelig tilleggssykdom og dårlig almenntilstand. Komplikasjonsrisikoen er adskillig større hos disse pasientene, spesielt lungekomplikasjoner som vi sjelden ser hos ellers friske.

Prognosen er generelt god og de aller fleste pasienter er fornøyd med resultatet etter operasjonen. Enkelte kan oppleve stivhet og smerte i ryggen som hemmende i aktivitet og må ta hensyn til dette. For de fleste er det ingen restriksjoner i yrkesvalg, trening og aktivitet.