Smerter
20.05.2022•Versjon 0.2
Bakgrunn
- Sykehjemspasienter har ofte kroniske, sammensatte smertesyndromer
- Grundig smerteanamnese er sentral, men vanskelig hos pasienter med kognitiv svikt
- Pasienter som ikke kan gi verbalt uttrykk for smerte viser ofte smerteadferd; smertelyd, ansiktsuttrykk, avvergereaksjon, agitasjon, angst, delirium (aktivt eller stille)
- Basis i smertebehandling på sykehjem er paracetamol i optimal dose, evt. kombinert med opiater
Etiologi
Valg av smertebehandling avhenger av smertetype. Årsaken til smerten behandles i den grad det er mulig.
- Smerter i muskel/skjelett (slitasje, immobilitet, myalgier, leddsykdommer)
- Kreftrelatert smerte
- Iskemisk smerte: Røykebein, arterielle sår, gangren
- Brudd
- Kroniske magesmerter: Reflukssykdom, magesår, obstipasjon, divertikkelsykdom, gallestein, kronisk pankreatitt etc.
- Nevropatisk smerte: Brennende karakter, følger ofte dermatomer, assosiert med for eksempel diabetisk/alkoholisk nevropati, isjas og herpes zoster, kan sees som komplikasjon til hjerneslag
Aktuelle verktøy
Bruk verktøy for kartlegging av smerter for å vurdere smerteintensitet, lokalisasjon og effekt av tiltak
- Edmonton Symptom Assessment System (ESAS), tilgjengelig via helsebiblioteket
- Visuell analog skala (VAS)
- Smertekart – lokaliserer pasientens smerte i anatomisk tegning
- MOBID-2: Kombinerer smertekart og graderingsskala
- Brukes hos pasienter med demens som ikke kan gi adekvat smerteanamnese
- Smerterelatert atferd tolkes og graderes utfra lyder, ansiktsuttrykk og avvergereaksjoner
- Tilgjengelig via legeforeningen
Medikamentell behandling
- Tar utgangspunkt i WHO’s smertetrapp
- NSAIDs bør som hovedregel unngås i sykehjemspopulasjonen
- Det bør utvises forsiktighet med bruk av svake opioider i sykehjem (se tabell 1)
- Behold alltid Paracet i optimal dosering ved tillegg av opioider
- Husk å starte profylaktisk behandling med laksantia når opioider settes inn
Tabell 1. Medikamentell smertebehandling
| Trinn i smertetrappen | Medikamenter | Dosering | Kommentarer |
| I | Paracetamol | 1 g x 3-4 | Døgndose 4g Paracetamol trygt for de fleste, vurder dosereduksjon til 3 g ved undervekt og kronisk eversykdom. Obs. potensiell interaksjon med Marevan (økt INR). NSAIDs skal som hovedregel unngås blant sykehjemspasienter, bruk i så fall Naproksen og vurder kombinasjon med PPI. |
| II | Tramadol (Nobligan®) eller Buprenorfin sc. (Norspan®) |
50-100 mg x 3-4 Vanlig startdose 5 μ/time |
Generelt bør det utvises forsiktighet med bruk av medikamenter i trinn II av smertetrappen til sykehjemspasienter. NB! Fare for serotonergt syndrom og kramper ved kombinasjonen Tramadol-SSRI. Tramadol egner seg ikke for langtidsbehandling. Både Tramadol og Paracetamol-kodein (Paralgin Forte®) metaboliseres via leverenzymet CYP2D6. Cirka 7-8 % av befolkningen er langsomme omsettere og cirka 1 % er ultraraske omsettere, noe som fører til uforutsigbar omdanning av aktive metabolitter. Dette gir risiko for begrenset effekt eller plagsomme bivirkninger. Buprenorfin har også uforutsigbar effekt på grunn av partiell agonisme/antagonisme på morfinreseptorer, og egner seg primært for kroniske smerter |
| III | Oksykodon depot (Oxycontin®) eller Fentanyl (Durogesic®) sc. |
Vanlig startdose 5 mg x 2, titreres opp etter behov Vanlig startdose 12 μg/time |
Oksykodon foretrekkes som peroralt trinn III depot-opiat pga. minst nyreavhengig eliminasjon. Angitte startdose gjelder for opioidnaive pasienter – ved konvertering fra andre opiater må dosene baseres på siste døgns forbruk. Bruk konverteringstabeller, se f.eks. felleskatalogen NB! Depotpreparater kombineres med hurtigvirkende opiat ved gjennombruddssmerter: Oksykodon (Oxynorm®), initialt 5 mg x 1-3. NB! Når evt. døgndosen med depotpreparat økes, bør hver dose med hurtigvirkende opiat tilsvare ca. 1/6 av døgndosen. Ved opioidindusert obstipasjon er oksykodon-nalokson (Targiniq®) et alternativ. |
Andre momenter
- Ved langtkommet sykdom og problemer med peroral tilførsel av opiater kan morfin gis subkutant (po:sc= 3:1), eventuelt i smertepumpe være aktuelt. NB! Dosejustering etter behov, enkelte pasienter trenger høyere doser med morfin subkutant enn 1/3 av den perorale vedlikeholdsdosen
- Ved mistanke om nevropatisk smerte
- Gabapentin (Neurontin®) 100-300 mg x 3 eller Pregabalin (Lyrica®) 25-75 mg x 2
- Start med kveldsdosen, gi den laveste dose hos de mest skrøpelige og ved nyresvikt. Gabapentin trappes opp til x 3 over 3 dager.
- Ved lokal smerte fra sår: Lidokain (Xylokain®) gel i såret før stell
- Ved spastistitet/kontrakturer: Vurder Baklofen eller Botulinumtoksin (Botox®); konferer med nevrolog
- Ved mistanke om polymyalgia revmatika; gi Prednisolon 15-20 mg x 1, trappes gradvis ned avhengig av effekt
- Gå til avsnitt
- Bakgrunn
- Etiologi
- Aktuelle verktøy
- Medikamentell behandling
Lukk
