Evaluering av håndskader

En grundig anamnese og klinisk undersøkelse av den skadde hånden har avgjørende betydning for sluttresultatet siden det er primærhåndteringen som legger til rette for et optimalt behandlingsforløp.

En nøyaktig sykehistorie inkluderer:

Demografiske data

• Alder, kjønn, hånddominans, yrke, idretts- og fritidsaktiviteter.
• Allergier og tidligere sykehistorie, inkludert medisiner (vær spesielt nøye med å få frem bruk av eventuell antikoagulantia), røyking/snus og drikkevaner. Eventuell bruk av andre rusmidler?
• Tidligere håndskader?

Skademekanisme

• Høy- eller lavenegiskade? Høyenergiskader som f.eks. bil- eller motorsykkelulykke medfører ofte mer alvorlige skademønstre.
• For termiske skader, spør om det er skåldingsskade, flammeskade, elektrisk skade eller friksjonsskade, eksponeringstid etc. (se Termiske skader).
• Punktskader av hud. Har pasienten hatt kontakt med marine organismer som kråkebolle, kan det være et "fight-bite" (se Bittskader i hånden) eller en injeksjonsskade (se Høytrykks- og Infeksjonsskader i hånden)?
• For bittskader (se Bittskader i hånden) noteres hva som er bitt, type dyr, om det allerede er utviklet infeksjon og vaksinasjonsstatus.
• For amputasjonsskader noteres amputasjonstidspunkt, hvilke deler er amputert, f.eks. fingre, transmetakarpalt i hånd, underarm eller arm, er eventuelle partielle amputasjoner sirkulerte eller ikke (se forøvrig Amputasjon på overekstremiteten).
• Sårskader. Noter alle sårene med lokalisasjon, størrelse og type redskap som forårsaket skaden. En kniv skjærer, mens en sag knuser vevet.
• Ved skuddskader noteres type våpen og lokalisasjon med inn- og eventuell utskuddsåpning. Våpen med høy munningshastighet forårsaker kaviteter der den treffer og er mer alvorlig.

Alle skader som mottas pakkes opp. Hvis det dreier seg om mindre barn eller store skader, kontaktes håndkirurgisk bakvakt slik at dette kan koordineres (se forøvrig Håndtering av håndskader). Status presens angis med tidspunkt. Vanligvis tilpasser man undersøkelsen til den spesifikke skaden. I dette avsnittet beskrives imidlertid en generell klinisk undersøkelse av hånden. Det optimale er å sitte rett overfor pasienten, som har hendene liggende på et bord eller benk i passe høyde for begge parter.

Inspeksjon av eventuelle sårskader, misfarging av hud som tegn på sirkulasjonsforstyrrelse, deformitet, trofiske hudforandringer eller hevelse. Se etter arr etter tidligere skader eller kirurgi, amputasjoner og eventuelt negledeformiteter. Undersøkelse av begge hender samtidig gjør at man avdekker asymmetri og deformitet lettere. Bevegelsesutslag måles. Palpasjon for avdekking av ømhet, krepitasjoner, temperaturforandringer, samt stabilitetstesting av ledd.

Sirkulasjon

• Som en generell regel skal hånden være rosa. Hvitlige områder tyder på iskemi, dvs. arteriell insuffisiens.
• Hovne og blålig områder tyder på venøs stase, som man kan se etter replantasjoner eller ved for stram bandasjering.
• Unormal temperatur og turgor.
• Redusert kapillær etterfylling (normalt < 2 sek.). Testes mest pålitelig i pulpa, og ikke ved trykk av neglen.
• Allens test (angi hvilken av arteriene som ikke fungerer). Baseres på at det er kommunikasjon mellom de to arteriene gjennom den overfladiske- og dype kararkaden i hånden.

• Ved tvil er et stikk i pulpa med en kanyle en god test.

   

Allens test

Utførelse: Palpér og legg press over a. radialis og a. ulnaris ved håndleddet. Dette blokkerer sirkulasjonen til hånden. La pasienten lage en stram knyttneve og deretter åpne hånden noen ganger, og avslutte med åpen hånd. Hånden er nå avbleket. Deretter fjerner du trykket fra en av arteriene. Testen er positiv når det tar > 5 sekunder før fargen (blodet) kommer tilbake til håndflaten/fingrene. Gjenta prosessen og fjern trykket fra den andre arterien for å vurdere den ikke-testede arterien. Obs! Hyperekstensjon av fingrene og håndleddet bør ikke forekomme da spenningen i bløtvevet kan gi en falsk positiv test.

For en uskadd hånd kan testen benyttes til å vurdere om sirkulasjonen til fingrene domineres av a. radialis eller a. ulnaris. Dette er viktig å undersøke før en eventuell instrumentering av arteriene (f.eks. ved angiografi), bruk av arterien for shunting eller bløtdelsrekonstruksjoner (lapper basert på hovedstammearterie).

Muskel- og senefunksjon

Håndens bøye- og strekkesenefunksjon er et nøye samspill mellom intrinsicmuskulatur (muskler med opprinnelse i hånden) og extrinsicmuskulatur (muskler med opprinnelse proksimalt for hånden).

Håndens intrinsicmuskulatur

De 4 ulnare fingrenes intrinsicmuskulatur utgjøres av interossene og lumbrikalene.

Interossene flekterer grunnleddene (MCP-leddene) og ekstenderer interfalangeal-leddene (IP-leddene) på 2.-5. finger, samt ab- og adduserer fingrene. Interossene er innervert av n. ulnaris.

Lumbrikalene ekstenderer IP-leddene uavhengig av MCP-leddets stilling. Lumbrikalene til 4. og 5. finger er innervert av n. ulnaris, mens lumbrikalene til 2. og 3. finger er innervert av n. medianus.

Tommelens intrinsicmuskulatur består av abduktor pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis (alle innervert av n. medianus) og adduktor pollicis (innervert av n. ulnaris). Ved svekkelse av adduktor pollicis kompenserer pasienten grepsfunksjonen ved å flektere i tommelens IP-ledd (positivt Froments tegn).

Håndens extrinsicmuskulatur

Håndens- og håndleddets bøyesener

Disse kommer fra underarmen.

• Flexor digitorum profundus (FDP) senene fester på ytterfalangen på 2.-5. finger og flekterer hele fingeren, men ytterleddene (DIP-leddene) spesielt. De testes individuelt ved å understøtte midtfalangen med samtidig strakt PIP-ledd.
• Flexor digitorum superficialis (FDS) senene fester på midtfalangen på 2.-5. finger og flekterer fingeren proksimalt for ytterleddet, men PIP-leddene spesielt. Ved aktiv testing må profundusfunksjonen imidlertid nøytraliseres, hvilket skjer gjennom å holde øvrige fingre i ekstendert stilling.
• Flexor pollicis longus (FPL) senen fester på tommelens ytterfalang og testes ved isolert aktiv fleksjon over IP-leddet.
• Flexor carpi radialis (FCR) er den radiale håndleddsbøyeren og fester volart/proksimalt på 2. metakarp.
• Flexor carpi ulnaris (FCU) er den ulnare håndleddsbøyeren og fester på os pisiforme.

FDP-senene kommer fra én og samme muskelbuk. Ved muskelkontraksjon vil alle ytterleddene bøye seg.

FDS-senene kommer fra separate muskelbuker og kan gi fleksjon av individuelle fingre.

Mens bøy over PIP-leddene kan utøves på individuelle fingre, kan bøy over DIP-leddene kun forgå simultant. Dette fordi alle FDP-senene kommer fra én og samme muskelbuk, mens FDS-senene kommer fra separate muskelbuker. Dette har betydning for hvordan man undersøker deres funksjon (se under).

Illustrasjon av bøyesenenes forløp under karpalligamentet. Ut på fingrene løper senene gjennom en trang senekanal.

Testing av FDP

Testing av FPL

Testing av FDS

Testing av FDS er en utfordring Skader av FDS er lett å overse siden fingeren kan ha normal tonus grunnet FDP. For å teste FDS må FDP-funksjonen nøytraliseres ved å holde de andre ytterleddene strake. Det vil da ikke være mulig å aktivere FDP siden alle 4 FDP-sener kommer fra samme muskelbuk.

Håndens- og håndleddets strekkesener

Strekkesenene passerer håndleddet gjennom 6 separate kulisser:

• 1. Kulisse: Extensor pollicis brevis (EPB) løper gjennom kulissen sammen med abduktor pollicis longussenen(e) (APL). Husk at disse kan løpe i separate seneskjeder i kulissen. Dette er viktig å huske ved operativ behandling av deQuervain tenosynovitt slik at begge seneskjeder spaltes.
• 2. Kulisse: Extensor carpi radialis longus (ECRL) og -brevis (ECRB) er de to radiale håndleddsstrekkerne. De fester proksimalt på henholdsvis 2. og 3. metakarp.
• 3. Kulisse: Extensor pollicis longus (EPL) strekker tommelens IP-ledd, og testes best ved å sette håndflaten i bordet for så aktivt å ekstendere tommelen.
• 4. Kulisse: Extensor digitorum communis (EDC) ekstenderer MCP-leddet på 2.-5. finger. Extensor indicis proprius (EIP) ligger ulnart for EDC og tillater individuell ekstensjon av 2. MCP-ledd.
• 5. Kulisse: Extensor digiti quinti minimi (EDQM) ligger ulnart for EDC og tillater individuell ekstensjon av 5. MCP-ledd.
• 6. Kulisse: Extensor carpi ulnaris (ECU) er den ulnare håndleddsstrekkeren og fester proksimalt på 5. metakarp.

Testing av EPL gjøres ved å legge hånden flatt på bordet og be pasienten kun løfte tommelen. Testing av ekstensjon over tommelens IP-ledd er en upålitelig test grunnet EPB.

Strekkemekanismen ut på fingrene

Strekkemekanismen ut på de 4 ulnare fingrene tillater en kompleks funksjon med simultan funksjon av både extrinsic og intrinsic muskulatur, samt av de retinakulære strukturene.

Den koordinerte ekstensjon av PIP- og DIP-leddet skyldes at ekstensormekanismen har en trifurkasjon fra intrinsic inn i sentralslippen (også kalt midtslippen) og gir PIP-leddsekstensjon, samt at de to lateralbåndene som løper forbi PIP-leddet gir DIP-leddsekstensjon. Strekkefunksjonen av fingrene starter i PIP-leddet med kontraksjon av sentralslippen. Et proksimalt shift av ekstensormekanismen strammer opp lateralbåndene, som glir mot dorsalt. De to lateralbåndene ekstenderer DIP-leddet.

Strekkemekanismen på fingrene

Strekkemekanismen på fingrene er et samspill mellom intrinsic- og extrinsicmusklers senedrag.

Likeledes er det koordinert funksjon ved fleksjon. Når DIP-leddet flekteres blir det økt tensjon i lateralbåndene og samtidig slakkhet i sentralslippen. Lateralbåndene hemmer ytterligere fleksjon av DIP-leddet, mens det tillater fleksjon av PIP-leddet. Når PIP-leddet flekteres, gjenopprettes tensjonen i sentralslippen, hvilket medfører at tensjonen i lateralbåndende reduseres og DIP-leddet kan flekteres ytterligere. Ved ytterligere PIP-leddsfleksjon vil lateralbåndene gli mot volart, hvilket reduserer strekkekreftene over midtleddet ytterligere.

Kjennskap til strekkemekanismen gjør at man kan teste f.eks. om man har en skade av sentralslippen. Til dette benytter man blant annet Elsons test.

Man tester sentralslippen først ved å teste ekstensjonskraften over PIP-leddet og så sammenligne denne med annen finger. I tillegg utføres Elsons test. Ved testen vil DIP-leddet være rigid når pasienten prøver å ekstendere leddet mot motstand. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Nervefunksjon

Det er viktig å teste og journalføre både den motoriske og sensoriske nervefunksjonen. Det er nødvendig å kjenne til de ulike nervegreners avgang for å kunne bestemme skadenivå.

Sensibiliteten testes ved å undersøke overfladisk berøringssans. Nerven er skadet hvis det er forandring fra det normale. En nerveskade påvirker også svettesekresjonen og gir tørr, glatt hud. To-punkts diskriminasjonstesten (2PD) er ved nerveskade > 5 mm. Testing vha. stikk er upålitelig.

Nervefunksjonen skal alltid testes før det settes lokalanestesi. Sensibilitetstesting på barn er utfordrende. Ha lav terskel for eksplorasjon.

Sensibiliteten testes best med overfladisk berøring og sammenliknes med uskadd hånd/finger. Blått område: n. ulnaris. Gult område: n. medianus. Rødt område (går over mot dorsalt): n. radialis.

Husk også diagnostikk av plexus brachialis og isolerte skader på n. suprascapularis (m. supra- og infra­spinatus), n. musculocutaneus (m. biceps brachii) og n. axillaris (m. deltoideus).

Lær deg noen enkle tester for å få en rask kartlegging av nerveskader:

N. medianus

• Bøyefunksjon i tommelens IP-ledd, samt 2. og 3. fingers DIP-ledd (ved utfall manglende ”O-tegn” som tegn på n. interosseus anterior-utfall, dvs. en høy medianusskade - se foto under).
• Tommel abduksjon og opposisjon (utfall gir “apehånd” hvor tommelen ligger i plan med de 4 ulnare fingrene).
• Sensibilitet på volarsiden av 1., 2. og 3. finger, samt radiale del av 4. finger (se gult område på figuren over).

N. ulnaris

• Samle- og sprikefunksjon av strake fingre mot motstand (ved utfall sees “ulnar klohånd” som er hyperekstensjon av MCP-ledd på 4. og 5. finger grunnet manglende intrinsicfunksjon og hvor profundussenen til 4. og 5. finger gir fleksjon av IP-leddene – se kapitlene om Guyons Kanal syndrom og Ulnart Tunnelsyndrom i albuen.
• Tommel adduksjon (utfall gir positivt Froments tegn).
• Sensibilitet på volarsiden av 5. finger og ulnare del av 4. finger, samt dorsoulnart på håndryggen (se blått område på figuren over).

N. radialis

• Ekstensjon av tommelen fra underlaget (EPL-senefunksjonen).
• Ekstensjon håndledd- og grunnledd (NB! Ikke av PIP- og DIP-ledd).
• Ved utfall sees en “drop-hand”.
• Sensibilitet dorsoradialt på håndryggen.

OK-tegnet. På høyre side ser man at pasienten ikke har fleksjon av høyre tommels IP-ledd og pekefingerens DIP-ledd. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Testing av sprikefunksjonen. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Håndens skjelett

Stabilitetstesting

Understøtt leddet proksimalt med den ene hånden og stresstest kollateralligamentene med den andre. Test sidestabilitet både på strakt og lett flektert ledd. Husk at MCP-leddets ligamenter er strammest ved fleksjon, mens IP-leddenes ligamenter er strammest ved ekstensjon. Ved sterke smerteplager kan stabiliteten kun testes i lokalanestesi. Man kan eventuelt gjøre dette under gjennomlysning. Se kapittel Evaluering av akutte håndleddsskader, Luksasjoner og Ligamentskader i hånden, Luksasjoner og ligamentskader i håndrot og TFCC-skader for spesifikke tester.