Reaktiv artritt

Prosedyren om reaktiv artritt er utarbeidet av Irina Midtgard, Nordlandssykehuset, som er hovedforfatter. Prosedyren har blitt revidert av arbeidsgruppen våren 2020. 

Det er i løpet av 2020 opprettet en arbeidsgruppe som består av

• Irina Midtgard, Nordlandssykehuset
• Berit Grandaunet, St Olavs hospital 
• Rikke Alsing, Haukeland sykehus 
• Maria Mjaavatten, Diakonhjemmet sykehus    

Tilby pasienter med mistenkt reaktiv artritt (ReA) diagnostikk, behandling og oppfølging etter best mulig dokumentert vitenskapelig kunnskap.

Gjelder leger og samarbeidende helsepersonell som behandler aktuelle pasienter.

Reaktiv artritt er artritt, assosiert med koeksisterende eller nylig gjennomgått infeksjon oftest med:

• Chlamydia trachomatis
• Mycoplasma genitalum
• Mycoplasma pneumoniae
• Patoogene tarmbakterier: Salmonella, Campylobacter, Yersinia, E.coli.
• Clostridium difficile (Braun, Kingsley et al. 2000)
• Chlamydia pneumoniae (Townes 2010)
• Streptokokker gr. A
• Obs- tenk også infeksjonsrelaterte artritter for evt differensialdiagnoser (Zika, Chikungunya, Dengue) og de øvrige virale infeksjoner: Hepatitt B og C. Parvovirus B19, HIV,Human T-cell lymphotropic virus type 1, rubella, EBV, coxsackie (Vassilopoulos 2008)

• Utvikles som regel 1-4 uker etter debut av infeksjon (Braun, Kingsley et al. 2000).
• Ekstraartikulære manifestasjoner:
•  Allmennsymptomer.
• Kutane manifestasjoner: keratoderma blennorrhagica, circinate balanitt, psoriasislignende neglelesjoner, orale ulcera.
• Øyemanifestasjoner: konjunktivitt, anterior uveitt.
• Gentale symptomer: dysuri, utflod med flere.

Generelt

• Diagnosen bygger på anamnese, kliniske funn, laboratorieprøver samt målrettet serologi og prøvetaking ved mistanke om forutgående infeksjon.

Anamnese

• Forutgående infeksjonssymptomer, utenlandsopphold, ubeskyttet sex, spesielt ved risiko atferd.

Leddstatus

• Sjekk både perifert og aksialt engasjement

 Andre undersøkelser

•  øye : konjunktivitt, uveitt , episcleritt
• hals : ulcera
• hud -/ negleforandringer
• genitale lesjoner

Ultralyd av ledd

• Synovitt, entesitt, dactylitt.

 Leddvæskeundersøkelse

•  Vurder utseende, viskositet. Undersøk celletall, eventuelt forekomst av krystaller. Send leddvæske til dyrkning.

MR

• Behov for undersøkelsen avgjøres etter symptomer/funn. Gjør kloke valg

RTG av ledd: har liten diagnostisk verdi. Kan vurderes med tanke på diff. diagnoser.

Laboratorieprøver

• Hb, hvite med diff., trombocytter, kreatinin, ALAT, CRP, SR.
• Autoantistoffer: Anti-CCP, RF, ANA/CTD screen.
• HLA-B27 (positiv hos 30-50 % av pasienter, styrker diagnose). (Leirisalo-Repo, Hannu et al. 2003).
• Eventuelt blodkultur.

Serologi

•  AST, streptokokk anti-DNase, HIV, CMV, EBV, hepatitt A, B, C, parvovirus B19.
• Serologisk testing for patogene tarmpatogener generelt ikke er inidisert pgda den begrensede spesifisitet av denne testing Diagnosing reactive arthritis
• Borrelia serologi

Hals

• Stuarts medium (Streptokokk), streptokokokk hurtigtest dersom tilgjengelig.

Urogenitalt

• Chlamydia PCR prøver tas:
• hos menn urinprøve ( første del av urinstrålen og blæren bør ikke ha vært tømt de siste 2 timer)
• hos kvinner ved en penselprøve som de selv tar fra vagina hos symptomatiske kvinner. Ved gynekologiske symptomer anbefales å ta prøven fra cervix ved gynekologisk undersøkelse 
• Hvis pasienten har vedvarende plager genitalt, uten at man har påvist annen seksuelt overført agens , bør man anbefale ny undersøkelse med testing for Mycoplasma genitalum.
• Man bør ta prøven fra anus og hals hos homofile menn

Fæces

• Patogene tarm -bakterier – rectal swab dersom pasienten har diarè.

• Debut av kronisk revmatisk sykdom
• Infeksjonsrelaterte artritter for evt differensialdiagnoser (Zika, Chikungunya, Dengue) og de øvrige virale infeksjoner: Hepatitt B og C. Parvovirus B19, HIV,Human T-cell lymphotropic virus type 1, rubella, EBV, coxsackie (Vassilopoulos 2008)
• Akutt sarkoidose
• Malignitet.
• Septisk artritt
• Krystall -artritt
• Andre infeksiøse artritter
• Borreliainfeksjon- (Lyme disease): Serologi ved mistanke og leddvæske til PCR(- Sørlandet sykehus, evt Haukeland).
• TBC: Dyrkning  + PCR + direkte mikroskopi av leddvæske.
• Gonokokk- infeksjon i ledd
• Immunterapi induserte artritter

Baseres på alvorlighetsgrad, sykdomsaktivitet og varighet av artrittsykdom. (Flores, Marquez et al. 2003, Petersel and Sigal 2005).

Akutt

• NSAIDs/ COX II-hemmere
• Intraartikulære kortisoninjeksjoner.
• Peroral glukokortikoidbehandling.

Kronisk

• DMARDs ved langvarig forløp: methotrexate, evt. sulfasalazin  (Clegg, Reda et al. 1996)
• Pasienter som ikke har effekt av NSAID, kortikosteroider, eller som ikke responderer på DMARD, eventuelt har kontraindikasjoner mot disse medikamenter, kan forsøke biologisk behandling med TNF-alfahemmer (Flagg, Meador et al. 2005, Meyer, Chatelus et al. 2011).

Verifisert chlamydia genitalis infeksjon skal alltid behandles. Husk å behandle alle partnere.

Fysioterapi

• Vurderes spesielt ved aksialt engasjement.

• God. Spontan remisjon opptrer innenfor 6-12 måneder. (Kvien, Gaston et al. 2004)
• Kronisk utvikling ses hos 15-20 % avhengig av utløsende agens (referanser). Kronisitet spesielt ved Shigella, Salmonella (Hannu 2011).
• Økt forekomst av kronisk utvikling hos HLA B27-positive pasienter. (Fox, Calin et al. 1979),(Hart, McGuigan et al. 1986).

• Kontakt ved behov for nye glukokortikoidinjeksjoner.
• Vurderes individuelt.