Bedøvelse

Vi benytter lokalanestesi, pleksusbedøvelse og narkose avhengig av type inngrep, om det er flere lokalisasjoner som opereres og om det er barn eller voksne som opereres.

Operasjoner som utføres i lokalanestesi, dvs. at man ikke bruker sedasjon, blodtomhet, eller generell anestesi, utføres på to ulike måter:

1. Vanlig lokalanestesi

Lokalanestesi settes umiddelbart før operasjonen, med ventetid kun til operasjonsområdet er anestetisk. En setter det gjerne proximalt om området som skal opereres. En kan anlegge blodtomhet i basis av finger ved behov.

Hvilke diagnoser gjøres best i vanlig lokalanestesi:

Triggerfinger, CTS, brudd finger som ikke trenger plate/skruer, amputasjoner eller avstivning i PIP og videre distalt, tumores på fingernivå, fingerganglier og mucoidcyster.

2. WALANT (W=Wide, A=Awake, L=Local, A=Anaesthesia, N=No, T=Tourniquet)

WALANT er også beskrevet som "Lys våken kirurgi". Vi utfører kirurgien i lokalanestesi, hvor lokalanestiblandingen (oftest Xylocain 1% med adrenalin) iblandes Natriumbikarbonat i forhold 5:1, injiseres rikelig i hele operasjonsområdet i hånd og håndledd.

Med metoden oppnår man redusert blødning, som gjør at blodtomhet ikke er nødvendig. Dette er en fordel ved operasjoner med varighet utover 15-20 minutter, da blodtrykksmansjetten ofte gir økende smerter etter dette tidspunktet, når en ikke har plexus eller narkose. Oftest ikke behov for diatermi. Det vil sive de første få minuttene, og deretter er det i praksis blodtomt felt.

Metoden er spesielt fin for diabetikere, hvor deres medikamentasjon må justeres i forbindelse med fasting, pasienter som ikke ønsker sedering eller pasienter som av medisinske årsaker ikke bør sederes. En trenger ikke redusere blodfortynnende i forkant.

Metoden tillater at pasienten kan bevege fingre og håndledd når kirurgen peroperativt måtte ønske å teste senenes glideevne i seneskjeden ved senesuturer og tenolyser (utløsning av sammenvokste sener), tensjon og hold av senesuturer og rotasjonsforhold i fingre ved bruddkirurgi, og som dermed kan forbedre det operative resultatet.

Metoden gir pasienten postoperativ smertelindring 1-24 timer avhengig av hvilken type lokalanestesi man benytter. Man kan etter kirurgien spasere ut av operasjonsstuen, reise hjem eller dra tilbake på arbeidet, som etter en tannlegebehandling. Man unngår kvalme og ubehag etter kirurgi.

En kan benytte tiden underveis til å informere og undervise pasienten og dermed få økt forståelse for inngrepet og etterfølgende økt compliance.

Administrasjon av selve lokalanestesien:

• Bruk tid på å sette injeksjonen (”force yourself to slow down”). Vi bruker ca. 2-5 minutter på å setter blokkaden for en CTS (”blow slow before you go”). PS: be pasienten gi deg poeng for bedøvelsesteknikken – pasienten skal bare kjenne det første stikket.
• Fortell pasienten at han/hun forbigående kan få følelsen av å ha fått for nye kaffe (halveringstiden av adrenalin intravasalt er 1.7 minutter).
• Lidokainet buffres med Natrium-bikarbonat (HCO3, forlenger adrenalineffekten og gjør at lokalbedøvelsen svir mindre).
• 7 mg/kg lidokain er en sikker dosering hos voksne og barn. (Altså: En person på 70kg kan trygt få inntil 50ml 1% lidokain. Ved behov for større volum kan lokalbedøvelsen fortynnes med inntil 150ml saltvann).
• Benytt 1% lidokain med 1:200.000 adrenalin. (standardblanding ved innkjøp i Norge)
• Ved uttalte hjerteproblemer kan evnt adrenalininnholdet reduseres.
• Bruk en 27 gauce kanyle (=tynn grå).
• Start med å bedøve lengst proximalt og deretter videre distalt til hele operasjonsområdet er "hvitt". Neste stikk alltid i allerede bedøvet felt.
• Dersom lang operasjonstid ( >2,5time) eller forventet stor postoperativ smerte, kan en legge til 10 ml Marcain 5mg/ml med adrenalin:
  • Feks: 40 ml NaCl + 40 ml Lidokain 1% med adrenalin + 8ml bicarbonat + 10ml Marcain 0,5% med adrenalin

Benyttede volum:

• CTS: 10-20 ml.
• Trapeziumreseksjon, Bennetfraktur, Metacarpfraktur: 40 ml.
• For kirurgi i håndflate og ut på fingrene: 10 ml i håndflaten, 5 ml i hver finger (2 ml over proksimal falang, 2 ml over midtfalangen, 1ml over distalfalangen).
• Cubital tunnel: 30-60 ml. (fortynner 30ml lidokain 1%med adrenalin og 6ml bikarbonat med 30ml NaCl)

Alder

• WALANT kan benyttes i alle aldre så fremst de kan samarbeide om bedøvelsen og ligge stille for første stikket.

Logistikk:

• Setter blokkadene før pasienten tas til operasjonsstuen. 7 min er tilstrekkelig ventetid før operasjon, men det vil da initialt sivblø. Maksimal vasokonstriksjon skjer fra 26 minutter til ca. 5.5 timer.
• 2-3 pasienter kommer om morgenen (”always one patient ahead”). Blokkadene settes på begge/alle pasientene før første inngrep.

Kontraindikasjoner:

1. Ipsilateralt lymfødem
2. Dialyseshunt
3. Nylig gjennomgått vaskulær kirurgi
4. Pasienter med redusert perfusjon, f.eks Buergers sykdom, Raynauds
5. Store ryggsmerter (ved langvarig inngrep).

Hvilke diagnoser gjøres best i WALANT:

CTS recidiv, ulnaris dekompresjon, dorsale og volare ganglier, de Quervain, senesuturering, senetransferering, tenolyser, proximale fingerfrakturer og metacarpfrakturer, nerveskader på fingernivå, UCL-ruptur, saggitalbåndskade, dupuytrens kontraktur. En kan også gjøre trapeziektomi +/-interposisjon, større håndskader og artroskopi i WALANT, men det er noe mindre vanlig.

Den dominerende anestesimetoden for større håndinngrep. Oftest kombinert med blodtomhet for å sikre blodtomt felt og god oversikt.

Trygg metode, god treffsikkerhet, nå få pasienter opplever smerter svarende til injeksjonen og parestesier, speielt ut i ulnarisgebetet. Median virketid 17 timer.

Ofte kombinert med å gi Paracetamol og dexametason preoperativt.

obs. Rebound-effekt (dvs. at pasienten kan oppleve en betydelig smerte når pleksusbedøvelsen slipper).

Pleksuskateter der man forventer store smerteplager postop og til CRPS-pasienter. Ofte teknisk svikt etter 3-4 dager. Noe større risiko for nerveskade enn ved vanlig pleksusbedøvelse.

Ofte benyttet ved inngrep der det er behov for operasjon av flere områder, f. eks. operasjon av arm og høsting av bengraft fra hoftekam. I tillegg er narkose benyttet hos de fleste barn og uttalt nervøse pasienter eller der en forventer så lang oprasjonstid at det blir vanskelig å ligge i ro på rygg i så mange timer som kreves.

Blodtomhet anlegges stort sett på overarm, godt proksimalt om sulcus ulnaris. Det anlegges en elastisk strømpe eller vatt mellom blodtomhetsmansjetten og huden. En "tømmer" armen for blod ved elevasjon eller surre Esmarck-bind fra fingrene og videre proksimalt til albuen, eller en kan klemme rundt underarmen med hendene. Ved infeksjoner eller over evt.fremmedlegemer i sår, brukes ikke Esmarck-bind. En stiller blodtomhetsmansjetten på 80mmHg over systolisk blodtrykk før narkose eller sedasjon (70mmHg over systolisk BT hos barn), men aldri høyere enn 250 mmHg hos voksne og lavere hos barn.

En kan ha blodtomhet i 120 minutter før en må slippe helt opp og la muskulaturen i armen få god gjennomstrømming av blod til 20-25 minutter før en igjen kan anlegge blodtomhet i nye 120 min. Denne syklusen kan gjentas igjen.

Allergisk reaksjon på virkestoffer er sjeldent, men vasovagal syncope er relativt vanlig så en kan med fordel legge pasienten på benk eller godt tilbake i lenestol før en setter lokalbedøvelsen. En kan risikere å treffe en nerve under settingen av lokalbedøvelse, noe som i verste fall kan gi varig nevropraksi og nervesmerter. Be derfor pasienten si fra hvis vedkommende får ilinger når sprøytespissen stikkes inn.