Bittskader i hånden

Bittskader i hånden gir oftere komplikasjoner enn bittskader for øvrig grunnet håndens anatomi. Sårene skal derfor vaskes og skylles akutt, og det skal gis antibiotika samt at tetanusstatus oppdateres.

Dyrebitt er en vanlig årsak til infeksjoner, men de færreste har behov for behandling i sykehus. Hundebitt er klart hyppigst, da de representerer 90% av bittskadene i hånden. Ved hundebitt får kun én av fem pasienter infeksjon. Kattebitt er mindre hyppige. Ved kattebitt får over halvparten infeksjon. Menneskebitt er sjeldnere, men resulterer oftere i infeksjon og komplikasjoner. En medvirkende årsak til dette kan være at pasienten undervurderer såret og derfor først kontakter lege så sent i forløpet at infeksjonen er fulminant. Det er også viktig at legen forstår at såret kan være dypere enn det umiddelbart ser ut til fordi lagene forskyver seg avhengig av håndens stilling. Spesielt påpekes muligheten for feilvurdering av intraartikulære ”fight-bites” over grunnleddene (se under Diagnostikk).

Infeksjoner ved bittskader skyldes vanligvis agens fra munnfloraen til dyret eller mennesket som biter eller agens fra pasientens egen hudflora. Ofte foreligger blandingsinfeksjon. Pasteurella multocida, stafylokokker, streptokokker og anaerobe bakterier er vanligste agens. Staphylococcus aureus er langt vanligere ved hundebitt og menneskebitt enn ved kattebitt. Capnocytophaga canimorsus er sjelden, oftest assosiert med hundebitt og kan gi svært alvorlig infeksjon. Eikenella corrodens forekommer ved menneskebitt.

Infiserte bittskader sees i form av sår med sekresjon, omkringliggende cellulitt, abscess og/eller lymfangitt. Husk at alle disse infeksjonene kan gi en dyp infeksjon og sepsis, særlig kattebitt hvor tennene trenger dypt ned i vevet. Klinisk ser man ofte kun små punksjonssår. Dyrkningsprøve fra såret sendes på egnet transportmedium. Det bør tas prøver til både aerob og anaerob dyrkning. Blodkultur er vanligvis indisert hos pasienter som må innlegges.

Husk å ta røntgenbilde. Dette kan avdekke frakturer, osteokondrale lesjoner, tannrester etter bittskaden og evt. infeksjon.

Spesielt bemerkes ostitt og Brodie abscess som utvikles litt senere i forløpet, og som skylder penetrasjon av tannen inn i benet, hyppigst forekommende på steder hvor bløtdelspolstringen er minimal.

"Fight-bites"

Denne skaden er den mest alvorlige menneskebitt-skaden, og er forbundet med høyest forekomst av komplikasjoner.

Fight-bites (”knyttnevesår”) som man pådrar seg i slåsskamp er vanligst over MCP-leddene. Det er viktig å avdekke om skaden går inn i leddet.

Hvis skaden går inn i leddet må det som øyeblikkelig hjelp gjøres kirurgisk revisjon hvor det skylles med rikelig vann siden leddbrusken destrueres etter få timers purulent artritt. Ta prøve til bakterieundersøkelse.

Vær oppmerksom på at lesjonen inn til leddet finnes først når man innstiller fingeren i samme stilling som den hadde i slaget siden vevet i dypet flytter seg lagvis ved endret stilling av hånden. Husk å ta røntgenundersøkelse!

Rensing av sår og evt. kirurgisk revisjon av bittkanal og evt. abscess er viktig. Det er en generell regel at man ikke lukker bittskader. Ved større gapende sår må ikke sener, leddbrusk og nerver ligge blottlagt. Det kan etterfølgende revisjon være fornuftig å sette løse, adapterende suturer eller strikk for å unngå skrumpning av hud som vanskeliggjør evt. senere sekundær lukning. Man bør iallefall unngå uttørring av vevet ved bruk av fuktighetsbevarende bandasje. Man tilstreber snarlig sekundær lukning. Elevasjon av infisert ekstremitet er en vesentlig del av behandlingen. Gi tetanusprofylakse. Det skal alltid tas prøve til bakterieundersøkelse ved hudpenetrerende sår som skyldes bitt eller annen forurensing. Hvis dyrkningen er negativ og klinikken fredelig kan antibiotika seponeres. Vanligvis vil dette tilsi en varighet av behandlingen på 4-5 dager.

Profylaktisk antibiotika

Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus, Eikenella corrodens og de mest aktuelle anaerobe bakteriene er vanligvis følsomme for penicillin. S. aureus er ofte penicillinasedannere.

Det anbefales profylakse hvis det er gått mindre enn 12 timer siden skaden ifa.

Fenoksymetylpenicillin 660 mg x 3 po. i 5 dager.

Tillegg av Dikloksacillin 500 mg x 3 po. kan være aktuelt, spesielt ved hunde- eller menneskebitt.

Tetanusprofylakse gis i henhold til retningslinjer for sårskader generelt (se Tetanusimmunisering). Vurder om rabiesvaksinasjon er aktuelt.

Indikasjon for intravenøs behandling

Hvis pasienten allerede har utviklet en infeksjon revideres såret kirurgisk og det gis intravenøs antibiotikabehandling. Pasienten må derfor innlegges.

Valg av empiriske regimer er basert på vanligste forekommende agens i mangel av relevante sammenliknende studier mellom ulike antibiotika. Typisk følges Helsedirektoratets anbefalinger:

Hunde- og katebitt

Menneskebitt

Helsedirektoratets “Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus”.

Kontrollregime avhenger av skadens omfang samt behandlingen som er gitt. Vær obs. på at større skader og infeksjoner ofte kompliseres med adheransedannelser. Henvis derfor pasienten til håndterapeut.

Sekvele etter infiserte bittskader inkluderer septisk tenosynovitt, septisk artritt, abscesser, osteomyelitt, stivhet og smerter.

Vedvarende smerter etter hundbitt par uker tidligere. Røntgenbildet viser en Brodi-abscess distalt i 3. metakarp. Operert med utskrapning og iv. antibiotika. Oppvekst viste gule stafylokokker. Foto: © Anders Hammer.

På sikt kan det bli nødvendig med totale - eller partielle amputasjoner og/eller reseksjoner for å behandle infeksjonen og bedre funksjon. Komplikasjoner kan unngås ved tidlig erkjennelse av potensiale for alvorlig infeksjon på sikt, og tidlig intervensjon med grundig debridement og oppstart av adekvat antibiotika - selv ved mindre bittsår som kan se fredelige ut initielt.

Prognose etter bittskade påvirkes av skadeomfanget, hvor bittet sitter (over ledd eller sene), tilstedeværelse av erytem eller lymfangitt, tid fra skade til behandling samt hvem som har forårsaket bittskaden. I tillegg kommer pasientassosierte faktorer som immunstatus. Som tidligere anført gir kattebitt langt hyppigere infeksjon enn hundebitt, selv om hundebitt er mer vanlig enn kattebitt. I ett studie er kattebitt anført som ansvarlige for 76% av infiserte bittskader, hunder resterende 24%.