Smertesyndrom (Refleksdystrofi, CRPS)

Komplekst regionalt smertesyndrom (refleksdystrofi, CRPS) er en tilstand som forårsaker smerter, hevelse og etter hvert stivhet av ekstremiteten, og som ubehandlet kan medføre betydelig invaliditet. Den kan være sympatikusmediert, men ikke nødvendigvis. Tilstanden ledsages ofte av trofiske hudforandringer. Man deler i to typer; type I er uten sikker skade av en større nerve og type II er med sikker skade av en større nerve.

Årsakssammenhenger er uavklart, men følgende regnes som gyldig:

• 80-85% har et forutgående traume (brudd/kirurgi) og ca. 10% angir et mindre traume
• Immobilisering er sannsynligvis en risikofaktor i seg selv
• Konstitusjonelle faktorer – trolig både psykogene og nevrofysiologiske
• Tilstanden kan også oppstå spontant og profus svettesekresjon er gjerne første tegn.
• Kvinner:menn, 4:1

Spesifikke diagnostiske tester finnes ikke. Diagnosen stilles på bakgrunn av symptomer og tegn. Budapest-kriteriene (2007) anbefales, selv om kriteriene fortsatt diskuteres:

1. Kontinuerlige smerter (ut av proporsjoner sml. med ev. initialt traume)
2. Sykehistorie med minst ett symptom i minimum tre av fire kategorier
1. Sensorisk: hyperestesi, allodyni
2. Vasomotorisk: endring av temperatur eller hudfarge
3. Sudomotorisk: endring eller asymmetri mht. ødem eller svettetendens
4. Motorisk/trofisk: redusert ROM, motorisk dysfunksjon (svakhet, tremor eller dystoni), trofiske endringer i hud, hår eller negler.

Ved klinisk undersøkelse objektivt funn i minst to av de fire overnevnte kategorier. Ingen annen diagnose forklarer symptombildet bedre. Dessuten skal ovennevnte symptomer og kliniske funn øke under trening og være tilstede i et større område enn den primære skaden eller operasjonen skulle tilsi, også i området distalt for skaden.

• Håndterapi/funksjonell trening uten å fremprovosere smerte. Start så snart som mulig og så langt som smertene tillater det. Trening eller bandasjering/ortoser må ikke være slik at smertene provoseres.
• Smertelindring (eks tricykliske antidepressiva eller gabapentin) er viktig og det kan være nødvendig med blokade(r). Den mest brukte blokade her til lands er Ismelin blokade, men det er ikke dokumentert langvarig effekt.
• Kortison og bisphosphonater kan forsøkes tidlig, men dokumentasjonen er mangelfull
• Vitamin C kan ha forebyggende effekt
• Innleggelse kan bli nødvendig for intensiv oppfølging.

OBS: Se etter underliggende patologi. Vurdere nervedekompresjon (eks medianus dekompresjon ved CRPS type 2).

NB! Man bør være varsom med kirurgi under pågående CRPS, da tilstanden da kan forverres. Hvis nødvendig kirurgi (f.eks. spalting ved CTS etter radiusfraktur), bør man sørge for smertekontroll etter operasjonen, evt med nerveblokade (inneliggende pasient).

Hvis pasienten utvikler en uttalt refleksdystrofi vil pasienten kunne ende opp med betydelige sekveler. Det vil kunne ta mnd. til år før pasientens behandling kan avsluttes.

Som en “tommelfingerregel” kan vi si at dette er en langvarig tilstand (måneder til år), og at stivheten varer dobbelt så lenge som smertene. Dette stemmer langt fra alltid, men kan tas med som en huskeregel i samtale med fortvilte pasienter.