PiCCO

PiCCO ('Pulse contour continuous cardiac output') er en metode som ved hjelp av transpulmonal termodilusjonsteknikk kan estimere intratorakale volum både i og utenfor blodbanen. Av dette kan man beregne indeksert (for kroppsoverflate) hjerteminuttvolum (CI), ekstravasalt blodvolum (EVLWI), intratorakalt blodvolum (ITBVI) og systemvaskulær motstand (SVRI).

Metoden er svært nyttig ved sirkulasjonssvikt, og komplementær til annen informasjon om sirkulasjonsstatus, slik som ekkokardiografi, lungeultralyd og ultralyd av store systemvener (VExUS). Den gir noe av den samme informasjonen om pulmonalarterie-(Swan-Ganz-)kateter, men hverken måler eller estimerer trykkforhold eller motstand i lungekretesløpet.

Det er ingen absolutte indikasjoner, men PiCCO gir verdifull informasjon om pasienter med alvorlig sirkulasjonssvikt, der man ønsker å få (supplerende) informasjon om preload, lungestuvning, hjerteminuttvolum og systemvaskulær motstand. På denne måten kan man bedre skreddersy behandlingen med vasoaktive medisiner og evt mekanisk sirkulasjonsstøtte.

Europeiske retningslinjer anbefaler bruk av invasiv hemodynamisk monitorering (f.eks. PiCCO) ved komplekse tilfeller av sjokk, særlig hos pasienter med ledsagende ARDS, for å bedre kategorisere type sjokk.¹

Sirkulatoriske sjokk kan omfatte flere forskjellige subtyper samtidig, men typiske kliniske tilstander der PiCCO brukes er kardiogent sjokk SCAI D-E eller refraktært distributivt sjokk, ofte der en i tillegg ønsker informasjon om samtidig hjertepåvirkning.

• Sentralvenøst kateter (SVK), helst i vena jugularis interna dexter. PiCCO-modulen med egen kabel til måling av injektat-temperatur bør kobles på mest distale løp, og ofte proksimalt for CVP-måler (kort treveiskran).
• Arteriekanyle (PiCCO- kateter) legges i en stor arterie. Vanligst er a femoralis, men et mindre og kortere kateter kan også legges i a brachialis. Som regel erstatter denne kanylen en perifér arteriekanyle.
• Egne moduler på Intellivue-skopene for PiCCO-registreringene.

• Gjennom egen slange settes så raskt som mulig 20 mL (evt 30mL ved uttalt hjertesvikt, husk da å registrere dette på monitor) kjøleskapkaldt (4^oC), isotont saltvann i SVK. Temperaturfallet registreres av PiCCO-kateteret. Grad av temperaturfall vil avhenge av hvor mye blod som føres forbi kateteret. Det gjøres vanligvis 3-5 målinger som midles (kalibrering), men sløyf CO-målinger som ligger > 10% fra gjennomsnittsverdien.
• Sentralvenøst trykk (CVP) legges inn automatisk eller manuelt. Husk å åpne hanen mot CVP-måleren og legg pasienten flatt, slik at korrekt trykk avleses.
• Det er viktig at høyde og vekt er lagt inn i monitoren på forhånd. ITBVI er et estimat for hjertets preload (fylning) og en bedre parameter enn sentralvenøst trykk (CVP). EVLWI indikerer interstitielt vanninnhold i lungene og gir informasjon om lungestuvning (trenger ikke å være betinget i hjertesvikt).
• Etter kalibreringen kan software i PiCCO-modulen analysere pulskonturen som leses av vha PiCCO-kanylen, og dermed gi et estimat av kontinuerlig CCO (indeksert, CCI). På bakgrunn av dette kan programmet også gi kontinuerlige estimater av SVRI, ITBVI og ELWVI, samt slagvolumvariablilitet (SVV).
• Kalibrering skal gjøres minst hver 8. time og ellers på indikasjon, særlig ved større endringer i sirkulasjonsstatus, større endringer i vasoaktive medisiner etc.
• Tolkning (krever alltid en samlet vurdering av informasjon som hentes fra flest mulige kilder, inkludert ekko cor og ultralyd av lunder og systemvener)
  • Er SVRI lav, er det ofte fornuftig å bruke vasopressor, f.eks. noradrenalin eller vasopressin
  • Er SVRI høy er det ofte fornuftig ikke å bruke vasopressor. Er CI samtidig lav, kan dette bety volummangel (lav ITBVI og som regel lav EVLWI), men også hjertesvikt (normal eller lav ITBVI og EVLWI). I slike tilfeller vil det ofte være fornuftig å vurdere vasodilatasjon med nitrater, evt samtidig inotropi med inodilatorer som dobutamin, milrinon eller levosimendan. Dobutamin og milrinon vil som regel også øke hjertefrekvensen, og dermed også potensielt hjerteminuttvolumet (selv om dette ikke alltid er tilfellet). Ved behov for inotropi vil det også være på sin plass å vurdere mekanisk sirkulasjonsstøtte.

Algoritme basert på PiCCO-målinger for valg mellom volumterapi, sirkulasjonsstøtte med vasoaktive medikamenter og/eller mekanisk sirkulasjonsstøtte. SVRI inngår ikke i diagrammet, men må alltid vurderes samtidig.

V+: Trenger væske; V-: Avvæsking; K+: Trenger inotropi/mekanisk sirkulasjonsstøtte; != forsiktig

Mål for behandlingen vil bl.a. være ITBVI 850-1000 og ELWI ≤7.

Noen situasjoner som begrenser PiCCO-teknikken^4,5

• Usikker CO ved aortastenose, aortaaneurysme, ved intrakardielle shunter, store klaffeinsuffisienser
• Alvorlig lungeemboli: ITBVI blir for høy, EVLWI blir for lav, men CO blir riktig
• Adipositas: Indeksering for kroppsoverflate er problematisk
• Pleuravæske: EVLWI påvirkes ikke
• ARDS: EVLWI er oftest høy uavhengig av volumstatus
• Intrathorakalt aortaaneurysme: ITBVI er for høy, EVLWI er uaffisert
• Kontinuerlige målinger er uåplitelige ved takyarytmier og hyppige ekstrasystoler
• Ved IABP og Impella kan man i prinsippet stole på kalibreringen, men ikke på kontinuerlige målinger

• PiCCO-kanylen skal som hovedregel legges ultralydveiledet. Prosedyren er steril med full oppdekning. Bruk Tegaderm-bandasje med klorhexidinpute ved plassering i lysken. Det skal utvises stor forsiktighet under innleggelsen (skal utføres av erfaren operatør), særlig hos pasienter med økt blødningsrisiko.
• Ved vaskulær patologi (tromber, stenoser, aneurysmer etc) skal det ikke legges PiCCO-kanyle. Forsøk da alternativ plassering, f.eks. i a brachialis.
• Det er viktig ikke å stole blindt på PiCCO-avlesningene. Bruk flere samtidige informasjonskilder, ref over.
• SVRI kan også estimeres vha CO-kalkulering fra ekkokardiografi ved bruk av formelen SVRI = (MAP-CVP)x80/CI. Lungestuvning kan vurderes vha lungeultralyd.

• Skade på arterie, evt fistulering
• Blødning
• Iskemi distalt for innstikk (ved småkalibret arterie, spesielt ved i utgangspunktet marginal blodflow)
• Infeksjon
• Luftembolisering