Spesielle pasientgrupper

Kvinnen transporteres i ambulanse ved sikker vannavgang og kjent avvikende/ustabilt leie (sete/tverr/skråleie). Ambulanse er ikke indisert ved svangerskapsuke >37 og hodet ikke er festet. Se prosedyre Transport til fødeavdelingen SSHF

Vannavgang før svangerskapsuke 34.0 (23.0 – 34.0)

Før uke 20: Pasienten informeres om dårlig prognose. Dersom det foreligger anhydramnion/oligohydramnion kan svangerskapsavbrudd vurderes.
Uke 20.0 – 22.6: Individuell vurdering med hensyn til behandling og innleggelse på sykehus. Dersom det ikke er infeksjonstegn kan pasienten kontrolleres poliklinisk.
Ved truende fødsel mellom uke 23.0 og 28.0 transporteres kvinnen uforløst til OUS så fremt man mener å ha tilstrekkelig tid (vurderes individuelt i uke 22.5-23.0).

Se for øvrig prosedyrene Prematur fødsel - behandling og profylakse. Føde/Barsel SSHF

Undersøkelse/behandling:

Klinisk observasjon: kvinnens allmenntilstand, abdominalsmerter, rier, urinveisplager.
Unngå vaginal eksplorasjon
Steril spekulumundersøkelse: se etter fostervann i bakre fornix. PROM-test kun ved usikker vannavgang.
Dyrkningsprøver: urin samt GBS fra vagina og rektum, gjentas ukentlig.
Vaginal ultralyd (steril) for cervixmåling kun ved innkomst. Fostervannslomme nedenfor forliggende del kan tale mot vannavgang.
Abdominal ultralyd: fostervannsmengde og leie. Væske i ventrikkel og urinblære vurderes ukentlig.
Ultralydundersøkelse med bedømmelse av fostervannsmengde ukentlig og med biometri hver 14. dag.
Temp morgen og kveld. CRP og leukocytter (LPK) daglig første uken, deretter minimum 2 ganger i uken.
CTG tas avhengig av svangerskapsvarighet.

Steroider, Betametason (Celeston Chrondose®) 12 mg intramuskulært, vurderes fra uke 23.0 – 33.6. Individuell vurdering fra uke 22.5 - 23.0 etter diskusjon med obstetriker / neonatolog der mor skal forløses. Se prosedyre Prematur fødsel - behandling og profylakse. Føde/Barsel SSHF

Tokolyse, Atociban (Tractocile®), kan vurderes ved rier uten infeksjonstegn til full effekt av steroidbehandlingen og / eller transport til sykehus på rett nivå. Kontraindisert ved abruptio placentae og føtal distress.
Informer barnelege. Nyfødtposten kontaktes og det gis tilbud om informasjon og omvisning.
Magnesiumsulfat gis når fødsel forventes innen 24 timer ved svangerskapsvarighet 23+0 til 31+6 uker. Reduserer risiko for cerebral parese.
Sengeleie anbefales ikke.
Kvinnen kan vurderes å følges poliklinisk etter den første uken ved følgende kriterier:
- hodeleie
- fostervannslomme >2 cm
- cervixlengde ≥ 25 mm
- avstand til sykehus 20-30 min
- ingen tegn til infeksjon.

Poliklinisk kontroll planlegges 2 x per uke med CTG og lab (CRP, LPK). Ultralyd ukentlig (fostervann / leie, biometri hver annen uke). Kvinnen må måle temp hjemme x 2 per dag og registrere fosterbevegelser og skal ta kontakt ved: økt temperatur, endring i fostervann, magesmerter, blødning, mindre liv.

Forløsningstidspunkt vurderes uke 34+0 - 37+0.
Ved kjent kolonisering med GBS (påvist GBS i urin/vagina/rektum), vurder forløsning rundt uke 34.
Forløsning også ved mistanke om chorioamnionitt, abruptio placentae eller intrauterin asfyksi.

Vannavgang svangerskapsuke 34.0 til 36.6

Undersøkelse:

Klinisk observasjon: allmenntilstand, illeluktende fostervann, rier, smerter.
Vaginaleksplorasjon øker risiko for infeksjon og bør ikke utføres med mindre det foreligger indikasjon som for eksempel, rier, CTG forandringer eller fødselen skal induseres. Bruk alltid sterile hansker. PROM-test kun ved usikker vannavgang. Vurder kontakt med lege.
Temperatur, puls og CRP daglig.
CTG eller UL Doppler.
Dyrkningsprøver: urin samt GBS fra vagina og rektum.
Leie verifiseres.
For øvrig oppfølging som ved pPROM før uke 34.
Om fødselen ikke starter spontant, vurder induksjon rundt uke 37+0.

Antibiotikabehandling

Evidensgrunnlaget for type medikament og behandlingslengde er usikkert. Anbefalingene er valgt i tråd med Veileder i obstetrikk 2020.

Smalspektret behandling (foreslås ved oppstart f.o.m uke 32+0 t.o.m uke 36+6) :

Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst i 2-3 døgn.
Deretter fenoksymetylpenicillin (Apocillin®) 660 mg x 4 per os i ytterligere 5-7 døgn.
Ved penicillinallergi: erytromycin 250 mg x 4 per os i 10 døgn

Bredspektret behandling (foreslås ved oppstart f.o.m uke 22+5 t.o.m 31+6):

Cefuroksim (Zinacef ®, Cefuroxim®) 1,5 g x 3 intravenøst i 2-3 døgn, deretter overgang til peroral cefaleksin (Keflex® 500 mg x 3) i 4-5 døgn. Total behandlingstid (iv + po) foreslås til 7 døgn. 
Samtidig tillegg av makrolid, for eksempel klaritromycin (Klacid®500 mg x 1) per os i 7 dager. Oppstart samtidig som cefuroksim.

Behandling etter dyrkningssvar:

Positiv dyrkning: Juster alltid etter resistensbestemmelse
Negativt dyrkningssvar ved bredspekret profylakse: Behold bredspekret (mulighet for falsk negativ)
Negativt dyrkningssvar ved smalspektret profylakse: Seponer
Fødsel etter avsluttet antibiotikabehandling: Gi profylakse. Før svangerskapsuke 32 foreslås cefuroksim (Zinacef ®, Cefuroxim®) 1,5 g x 3 intravenøst. Etter uke 32 forslås benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) x 6 intravenøst.

Ved positiv dyrkningsprøve ved en av de ukentlige kontrollprøvene: Peroral antibiotikabehandling etter resistensbestemmelse i 1 uke. Seponering. Fortsett med ukentlige prøver til fødsel.

Vannavgang fra svangerskapsuke 37.0 uten rier

Undersøkelse/behandling:

Hvis vannavgang etter kl 23 og ellers ingen risikofaktorer (feber, misfarget fostervann eller blødning), kommer kvinnen inn neste morgen til kontroll.
CTG, temp og puls tas ved innkomst. CRP tas på klinisk indikasjon.
Vaginaleksplorasjon øker risiko for infeksjon og bør ikke utføres med mindre det foreligger indikasjon som for eksempel, rier, CTG forandringer eller fødselen skal induseres. Bruk alltid sterile hansker. PROM-test kun ved usikker vannavgang. Innleggelse vurderes utfra totalsituasjon (vaginaleksplorasjon alene krever ikke innleggelse).
Kvinnen kan reise hjem i påvente av spontane rier hvis: Normalt svangerskap, hodet festet, normal farge på fostervann, normal CTG. Ny kontroll ved sykehuset etter ca 24 timer.
Spontan fødsel avventes i rundt ett døgn, forutsatt at alt er normalt. Ved misfarget fostervann induseres fødsel snarlig.
Ved kjent kolonisering med GBS (påvist GBS i urin/vagina/rektum), foreslås antibiotikabehandling og fødselsinduksjon så snart det er praktisk gjennomførbart.
Ved kjent kolonisering med GBS i vagina/rektum, tas ny test med egen bestilling i DIPS: «GBS DNA Hurtigtest»

(kun tilgjengelig på dagtid). Dersom positiv GBS, startes antibiotikabehandling og fødselsinduksjon så snart det

er praktisk gjennomførbart. Dersom negativ GBS test, avventes antibiotika og induksjon etter prosedyre.
Kvinnen skal være i aktiv fødsel med god fremgang og ingen infeksjonstegn for å kunne bruke badekar under fødselen.
Ved vannavgang ≥ 18 timer, vurder å gi antibiotika under aktiv fødsel.
Gi kvinnen skriftlig pas.info: Vannavgang uten rier.
Dersom induksjon, se Induksjon av fødsel. Føde/Barsel SSHF