Septisk artritt hos barn

Septisk artritt (SA) er dobbelt så hyppig som akutt hematogen osteomyelitt (AHO) og er vanligere før 5-års alder. Fysen er barriere for bakterier fra ca. 1,5- til 3 års alder. Før dette kan AHO lett føre til SA.

Halting er hyppigste tegn ved underekstremitetsaffeksjon. Barna mottas til undersøkelse ved mottaket for barn, mens vi konsulteres. Leddpatologi er best undersøkt ved passive bevegelighetstester; rotasjonsbevegelser i hofteleddet er f.eks. en svært sensitiv test. Hydrops og calor er fremtredende i kneleddet. Ved lavvirulente mikrober kan en palpere synovitt i kne- og ankelledd. Pasienter med fulminant SA er generelt mer allment påvirket enn ved AHO, men en del barn kan også være i forbausende god allmenntilstand.

Infeksjonsparametre. Ultralyd (ikke nødvendig ved symptomer og tegn i ankel eller kne), vanlig rtg., blodkulturer. Se AHO. CRP og SR er som regel høyere enn ved AHO, men infeksjonsstatus kan være negativ. SR kan være eneste forhøyede parameter. Blodkultur er noe oftere positiv enn ved AHO. Det finnes egne blodkulturmedier for barn som trenger mindre prøvevolum enn de voksne flaskene (finnes ved infeksjonsmedisinsk post for barn). Ved symptomer og/eller tegn fra underekstremitetene skal det alltid tas rtg bekken, eventuelt med 'frog view'.

Ved forøket væskemengde i leddet, kan det foretas steril aspirasjon av leddvæske (til dyrkning, gramfarging, direkte mikroskopi glukose og leukocytter). Aspirasjon kan gjøres etter emla-påføring, men ikke sjelden må en gi analgetika og sedativa som kan kreve overvåkning og da kan barnet eventuelt gå videre til kirurgi. Pga. fibrinutfelling kan det være vanskelig å oppnå/ undersøke aspirater. Benytt heparinskyllet sprøyte eller citratsprøyte (lilla hette). Leukocytt-tall over 80 000/ ml tyder på bakteriell artritt. Juvenil reumatoid artritt kan gi omtrent samme celletall, men gir ikke glukose på under halvparten som ved bakteriell artritt. Ved synmptomer og tegn som gir sannsynlighetsovervekt for SA, gjøres behandlingsprosedyre direkte uten at man går veien om aspirasjon først.

Hvis det ikke haster med kirurgi, tas gjerne MR først. Denne gir verdifull informasjon om det også foreligger osteomyelitt og f.eks. mer utbredt bløtdelsaffeksjon. Spebarn "surres" ved MR-undersøkelsen og trenger vansligvis ikke narkose. Skriftlige retningslinjer angående prøvetagningsmedier osv. finnes ved infeksjonsmedisinsk post for barn. Prøvetagningsmateriale skal sendes til dyrkning, på sterilt glass til PCR (gjerne to glass fordi ett medium sendes til K kingae-PCR ved Haukeland) og til mikroskopi. Bipsier av f.eks. synovia kan sendes til dyrkning og til histologisk undersøkelse. Se ovenfor ang. andre undersøkelser av aspirat.

Differensialdiagnose

Serøs coxitt, JRA, reumatisk feber, Henoch-Schönlein vaskulitt, enteroartreritt (Salmonella, Yersinia m.m.), Lyme artritt (borreliose), SCFE.

Tidlig intervensjon. Ved begrunnet artrittmistanke, skyller man leddet uten forutgående aspirasjon. Dette er ikke absolutt nødvendig ved sparsom klinikk og lokalisasjon i albue- eller håndledd. I kne-, skulder- og ankelledd gjøres artroskopisk skylling med 2-5 liter saltvann. I ankel kan man også gjøre skylling med knepunksjonskanyle og/eller kvinnekateter med en tilgang medialt fortil og en lateralt baktil. Åpen tilgang til skylling av hofteledd er best ved fremre tverrsnitt. Ta rikelig med prøver fra leddvæsken og ev. synovia og ben (hvis abscedering). Det kan legges inn gentamycinmatter i ledd hvis barnet er alvorlig sykt eller ved terapisvikt. Ikke bruk dren og ikke gjør forsøk på å lukke kapsel. Intravenøs antibiotikabehandling skal startes umiddelbart etter prøvetagning. Bruk midler mot gram positive kokker, bredere dekning hvis septisk og dårlig pasient. Diskuter antibiotikavalg med infeksjonsmedisinsk pediater. Hvis det er startet opp antibiotikabehandling før skylling av leddet/prøvetaging, skal det tas prøver på blodkulturmedier. Mikrobiologisk dyrkning er ikke sjelden negativ. Kingella kingae, vanlig luftveismikrobe, har blitt relativt vanlig patogen også i Norge. Mikroben krever lang dyrkningstid. Bestill PCR-undersøkelse (kan ikke analyseres på blodkulturmedium). Cefalotin/cefazolin er førstevalg som antibiotikum mot denne mikroben.

Kirurgien må gjentas hvis det ikke er forventet klinisk bedring og rask reduksjon i CRP. Jo lengre tid fra symptomdebut til behandling, jo mer sannsynlig er nødvendigheten av kirurgisk debridement.

Empiriske behandlingsregimer:

• Fra 2 mnd - ca. 4 år: I.v.: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 eller cefalotin 37,5 mg/kg x 4 (hvis det er påvist kingella kingae eller sterk mistanke om dette), deretter p.o.: clindamycin 5 ml x 4 mix = 75 mg x 4 , dosen kan være høyere, eller cefaleksin 37,5 mg/kg x 4 (ved påvist kingella kingae obs: Dosen er høyere enn den angitte i Felleskatalogen, men brukes i store kliniske studier og anses som trygg. Se f.eks. data under helsebiblioteket.no/ Norsk barnelegeforening)
• Fra ca. 4 år: I.v.: Kloksacillin/dikloksacillin 25 mg/kg x 4 eller cefalotin 37,5 mg/kg x 4 (hvis det er påvist kingella kingae eller er sterk mistanke om dette) eller clindamycin 10 mg/kg x 4, deretter p.o.: clindamycin 5 ml x 4 mix = 75 mg x 4 eller cefaleksin 37,5 mg/kg x 4 (ved påvist kingella kingae)
• Ved mangel på cefalotin, brukes cefazolin. Doseringen kan være den samme eller litt lavere. Konferer infeksjonsmedisiner for barn. Ved nedsatt nyrefunksjon, konferer barnemedisiner.

Behandlingstid: 2-4 uker avhengig av behandlingsrespons. Noen studier tyder på at behandlingstid ned mot 10 dager kan være trygt. Hvis det foreligger osteomyelitt samtidig med artritt, må behandlingstiden forlenges.

Det er ikke uvanlig at det må foretas repeterende kirurgi (hofte, kne) hvis det ikke tilkommer klinisk og lab-messig forventet bedring. Hvis det ikke tidligere er tatt MR, må dette utføres ved manglende behandlingsrespons.

Vanligvis brukes ikke Kinetec. Avlastning et par uker ved SA i vektbærende ledd, deretter belastning i henhold til smertegrense.

Artritten kan være multifokal. Alle store ledd skal derfor undersøkes. Komplikasjoner til kirurgien er sjelden. Problemet er oftest mangelen på kirurgisk intervensjon!

SA-barn kontrolleres som oftest både av pediatere og av oss. Funksjonskontroll hos oss ca. tre måneder etter utskrivelse og etter et år. Hvis ikke normalisert funksjon og normalt rtg., årelang oppfølging.

Prognosen er bedre enn man skulle tro. Kun et fåtall barn får sekvele etter pyogen cox- eller gonartritt. Prognosen ved samtidig osteomyelitt er noe dårligere.