ADAMTS13-aktivitet, P

ADAMTS13 (“A Disintegrin And Metalloprotease with a ThromboSpondin type 1 motif, member 13”) er et enzym som har en svært viktig antitrombotisk funksjon. Enzymet spalter lange multimerer av von Willebrand faktor (ULvWF) til normalt store molekyler av von Willebrand faktor (vWf). ADAMTS13 produseres hovedsakelig i leveren. Små mengder av ADAMTS13 kan også produseres i endotel, podocytter i nyreglomeruli og i trombocytter (1).

I mikrosirkulasjonen kan uspaltet ULvWF innta en åpen form som effektivt vil binde trombocytter og aktivere dem. Resultatet vil bli trombocyttaggregering og trombedannelse. En betydelig reduksjon i mengden eller funksjonen av ADAMTS13 kjennetegner den alvorlige sykdommen trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Ved TTP vil den svært lave aktiviteten av ADAMTS13-enzymet resultere i opphopning av ULvWF med påfølgende multiple trombedannelser i mikrosirkulasjonen. Massivt trombocyttforbruk i dannelse av multiple tromber vil forårsake trombocytopeni. Samtidig vil det oppstå mikroangiopatisk hemolytisk anemi, grunnet mekanisk skade av erytrocytter som fanges av trombene. Trombene kan tette mikrosirkulasjon og forårsake iskemibetinget organskade der hjernen og nyrene er blant de mest utsatte organene (2). Klinikken ved TTP er mangfoldig og vil være vanskelig å skille fra andre sykdommer med trombotisk mikroangiopatisk patogenese. Måling av ADAMTS13-aktivitet brukes til å skille TTP fra andre trombotiske mikroangiopatier (1).

TTP kan være ervervet eller medfødt (arvelig). Globalt er den ervervede formen den vanligste formen og skyldes som oftest tilstedeværelse av autoantistoffer mot ADAMTS13 (1,3). Autoantistoffene hemmer ADAMTS13-enzymaktivitet eller øker eliminasjon av ADAMTS13 fra sirkulasjonen. For detaljert omtale om ervervet TTP se ADAMTS13-antistoff, IgG. Den arvelige formen, tidligere kjent som Upshaw-Schulman syndrom, skyldes mutasjoner i ADAMTS13-genet. Mutasjonene fører til svært lav ADAMTS13-aktivitet. For detaljert omtale om arvelig TTP se ADAMTS13-gentest.

I helseregion Midt-Norge er det påvist 15 ganger høyere forekomst av arvelig TTP enn det som er beskrevet i internasjonal litteratur, og her er den arvelige formen hyppigere enn den ervervede (4).

Diagnostikk og oppfølging av trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP); som regel sammen med undersøkelse av ADAMTS13-antistoff (3).

I Norge er det foreløpig (2022) kun avdeling for medisinsk biokjemi ved St. Olavs hospital i Trondheim som utfører denne analysen.

Forventet svartid

Inntil 10 dagers svartid må påregnes. Ved behov for raskere svar må analyseseksjon kontaktes på telefon 72573167. Henvendelser etter ordinær arbeidstid skal gå til vakthavende lege på telefon 72573181. Hvis det er behov for rask telefonisk prøvesvarformidling, skal et direkte telefonnummer oppgis på rekvisisjon.

Pasientforberedelse

Ved diagnostikk i forbindelse med akutt TTP bør prøven tas før første plasmainfusjon eller plasmaferese. Hvis behandlingen mot formodning er igangsatt før prøvetaking, bør prøven tas umiddelbart før neste behandling, se under tolking. Hos pasienter i remisjon bør prøven tas minst 1 uke etter avsluttede plasmainfusjoner eller plasmafereser.

Prøvetaking

Platefritt citratplasma. Citratrør (blå kork) skal brukes og prøven bør tas med minst mulig stase. For å kunne utføre nødvendige undersøkelser er det hensiktsmessig med to citratrør fordelt på 2-3 sekundærrør. Citratrørene skal sentrifugeres umiddelbart etter prøvetaking i 10 minutter ved 2200 g (evt. 15 min ved 2000 g) for å oppnå tilstrekkelig platefritt plasma. Dette bør utføres ved romtemperatur (18-20 °C) for å unngå potensielle blodplateendringer og proteolytisk aktivering. Citratplasma avpipettéres til et sekundærrør (rør uten tilsetning), men 3 mm plasma må bli igjen over blodcellene for å unngå å få med trombocytter. Sekundærrøret skal sentrifugeres i samme program og plasma avpipettéres til 2-3 kryorør (rør uten tilsetning og som tåler frysing), igjen etter å ha latt 3 mm plasma bli igjen i sekundærrøret. Dette avpipetterte plasma må fryses umiddelbart ved -40 °C eller kaldere. Holdbarhet i romtemperatur er kort. Prøvene må derfor sendes frosset på tørris til laboratoriet. Ved prøvetaking av barn, der det er ønskelig å redusere blodprøvevolumet, bør det tas kontakt med mottakende laboratorium.

Kvinner og menn

≥ 82 % (St. Olavs hospital, Trondheim, kromogen ELIZA- metode)

Referansegrensen er 2,5-persentilen i fordelingen av prøveresultater i en referansepopulasjon bestående av 201 friske blodgivere ved St. Olavs hospital, 102 kvinner og 99 menn, undersøkt i 2021. Blodgiverne var i alderen 20-68 år.

Nyfødte kan normalt ha lavere verdier, men beslutningsgrensen for TTP er den samme uansett alder. Referanseområdet er metodeavhengig. Resultatet kan oppgis i %, IE/dl eller IU/mL. Leverandører kan oppgi referanseområde 40-130 % uten kildehenvisning, men de anbefaler at hvert laboratoriet innarbeider sitt eget referanseområde.

Tolkning

Kun lave verdier har klinisk betydning:

Hos pasienter med trombotisk mikroangiopati tyder verdier under 10 % (alvorlig mangel) på at pasienten har trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP), enten ervervet eller medfødt. Aktivitetsnivå 10-20 % er definert som grenseverdi (1,3). Ved grenseverdi vil sannsynligheten for ervervet TTP styrkes hvis det samtidig påvises hemmende antistoffer mot ADAMTS13 eller forhøyet total ADAMTS13-antistoff, IgG. Ny prøve for aktivitetsmåling anbefales hvis aktivitetsnivået er 10-20% uten forhøyet ADAMTS13-antistoff eller ved usikker klinikk (1). Verdier over 20 % medfører lav sannsynlighet for TTP.

For sikker diagnostikk bør den første prøven tas før initiering av plasmainfusjon eller plasmaferese for å unngå interferens av ADAMTS13 fra donorplasma eller fortynning av ADAMTS13-antistoff. Beslutningsgrensene ovenfor er basert på analyse av prøver som er tatt før plasmainfusjon eller plasmaferese. Hvis plasmainfusjon eller plasmaferese er initiert, kan aktivitetsmåling og antistoffundersøkelsene likevel ha diagnostisk nytteverdi for ervervet TTP, når prøven er tatt tidlig i det akutte forløpet umiddelbart før den neste plasmainfusjon eller plasmaferese (1).

Moderat lave verdier på grunn av redusert produksjon, økt forbruk eller andre og mer ukjente årsaker kan sees ved noen andre tilstander, som for eksempel sepsis med disseminert intravaskulær koagulasjon (5), levercirrhose og kronisk nyresvikt (6). Nyfødte og gravide i 2. og 3. trimester har normalt litt lavere verdier enn friske kontrollpersoner (6).

Tallene er variasjonskoeffisienter. Analytisk variasjon er beregnet ut fra analysering av internt kontrollmateriale i aktivitetsnivå 22 % over et tidsrom på måneder med kromogen ELIZA- metode (St. Olavs hospital, Trondheim).