S.00.0 Overflateskade i hodebunn

S 06.0 Commotio cerebri

• Hovedmålet er å avsløre intrakranielle skader og forhindre sekundære skader på hjernen forårsaket av høyt intrakranielt trykk, hypotensjon og hypoksemi.
• Retningslinjen omfatter alle hodeskader som har inntruffet siste 24 timer og kan inndeles i to hovedgrupper ut i fra GCS med tanke på videre håndtering
  • Minimale eller lette hodeskader (GCS 13–15)
    • Følger retningslinjen til SNC for voksne, egen retningslinje < 18år. Eventuelle innleggelser via Mottaksklinikken etter konferering med vakthavende på Mottaksklinikken.
  • Moderate (GCS 9–13), alvorlige hodeskader (GCS ≤ 8p) eller multitraumepasienter.
    • Innlegges omgående. Skal som hovedregel utløse traumealarm. Varsle forvakt på NKIR. Konferer forvakt NKIR hvis i tvil.

• 7–8 % av alle problemstillinger på legevakt i Norge omhandler hodeskader med fordeling mellom menn og kvinner på 3:1.
• Mortaliteten på hodeskader i Norge ligger på 10:100000, med 450–500 dødsfall per år.

Hodeskader skal i utgangspunktet vurderes ved Bergen legevakt (allmennmedisinsk avdeling) og ikke ved SKOT. Men i noen tilfeller kommer hodeskader inn til SKOT som ledd i en annen skade, og vil derfor bli vurdert av lege på SKOT. Det må utøves skjønn av legen for hvilken avdeling hvor det er mest riktig at pasienten blir vurdert.

Definisjoner

• Overflateskade: Traume mot hodet uten tap av bevissthet eller nevrologiske følger (minimal hodeskade).
• Commotio cerebri (hjernerystelse): Traume mot hodet med midlertidig tap av bevissthet eller nevrologiske senfølger (lett, moderat, alvorlig hodeskade).

Klinisk inndeling etter Head Injury Severity Scale (HISS)

1. Minimal hodeskade
   • GCS/PGCS 15p
   • Ikke bevissthetstap
2. Lett hodeskade
   • GCS 14
   • Eller GCS 15p med bevissthetstap < 5 minutt, eller amnesi/nedsatt hukommelse eller nedsatt reaksjonsevne.
3. Moderat hodeskade
   • GCS 9-13p
   • Eller bevissthetstap > 5min eller fokalnevrologiske utfall.
4. Alvorlig hodeskade
   • GCS ≤8p

Skadene skyldes oftest direkte mekanisk traume men kan oppstå ved indirekte traume (akselerasjon/deselerasjon). Rus, spesielt alkohol, er forbundet med hodeskader hos voksne.

Fall

• Alle aldre. Vanligste årsak hos eldre.
• Obs fall > 5 m hos voksne eller > 3 m hos barn utløser traumealarm.

Transportulykker

• Alle aldre spesielt voksne og barn. Fall på sykkel, sparkesykkel eller aking er ikke uvanlig.

Vold

• Unge menn er overrepresentert, ofte i kombinasjon med rus.

Idrett og fysisk aktivitet

• Vanligste årsak hos barn men ikke uvanlig hos voksne.

• Ruspåvirkning skal aldri bortforklares som årsak til det kliniske bildet ved samtidig hodeskade.
• Symptomer på skallebasisfraktur eller kraniefraktur øker betydelig faren for intrakraniell skade, dette alene bør utløse konferering med NKIR.
• Pasienter med sykehistorie på commotio i nær fortid med ny hodeskade (second impact) har høyere risiko for intrakraniell skade uavhengig av øvrige risikofaktorer, selv ved lett hodeskade andre gang. En sjelden men alvorlig komplikasjon.
• Det er generelt lavere terskel for innleggelse av barn. Man bør legge inn barn < 1år med hodeskade uavhengig av symptom, barn med bulende fontanelle, høyenergitraume eller ved mistanke om barnemishandling.
• Hos eldre kan kronisk subduralt hematom utvikles langt utover de første 24 timene etter skaden.

• Skademekanisme og energivurdering.
• Symptomer: hodepine (sterke eller lette? avtagende, konstante eller progredierende?), kvalme/brekninger/oppkast, tretthet/sløvhet.
• Hendelsesforløp: Bevissthetstap (antall minutter)? Observert av andre? Tidspunkt for skade.
• Risikofaktorer. Antikoagulasjonsbehandling (warfarin, NOAK, heparin) eller antikoagulasjonsdefekt? Platehemmende medikasjon (ASA, klopidogrel, dipyridamol)? Observasjonsmuligheter (i 24 t etter skadetidspunkt), boforhold og avstand til sykehus hvis hjemreise.

• Primærundersøkelse (ABCDE). Skal gjøres hvis GCS < 13p og multitraume. Gjøres ellers etter klinisk skjønn.
• Vitalia.
• Bevissthetsnivå (GCS/PGCS).
• Fokalnevrologiske utfall?
• Ruspåvirket?
• Tegn til skallebrudd? (Inspeksjon, palpasjon, otoskopi)
  • Impresjonsfraktur?
  • Brillehematom.pdf?
  • Battlessign.pdf? (subcutant hematom over processus masteoideus)
  • Hemotympanum.pdf?
  • Rhinoré/otoré?
• Ansiktsfraktur?
• Hernieringstegn?
  • (Anisokori ( > 1 mm sideforskjell på pupillediameter) eller fall i GCS score)

• GCS bør revurderes og retestes ved fallerende klinisk tilstand, fall på ≥ 2p er et alvorlig tegn.
• Hos voskne: kjent kognitiv svikt bør dette noteres i notatet og nevnes ved referering da det gir en habituelt lavere GCS men som kan være normalt («ikke habituelt orientert, kjent kognitiv svikt»).
• Hos barn: samarbeid med foreldre om hva som er normalt for barnet.

Billeddiagnostikk av hodet har ingen plass i vurdering av hodeskade prehospitalt. CT caput taes på HUS og krever innleggelse.

• Minimale hodeskader kan som regel reise hjem med adekvat muntlig og skriftlig informasjon samt observasjonsmuligheter av pårørende.
• Lette hodeskader kan legges inn til Mottaksklinikken (HUS) etter konferering.
• Moderate hodeskader skal legges inn på Nevrokirurgisk avdeling (HUS) etter konferering med forvakt, utløser i utgangspunktet traumealarm (se Kriterier for alarmering av traumeteam.pdf). Primærundersøkelse skal foretas.
• Øvrige skader håndteres av lege ved SKOT (sår/brudd) så fremt det er medisinsk forsvarlig å prioritere skadene før videre ØH innleggelse.

Tiltak hos voksne (≥ 18år)

Tiltak hos barn (< 18år)

Generelt

• Alvorlige hodeskader utløser rød respons og traumelarm (se Kriterier for alarmering av traumeteam.pdf), disse legges inn på Nevrokirurgisk avdeling.
• I hovedtrekk er det to ting du som lege ved SKOT kan gjøre. Ingen tiltak utover forsikring av A og B i primærundersøkelsen skal hindre videre transport
  • Varsle og iverksette transport (113).
  • Sikre A og B i primærundersøkelsen og dermed redusere intrakraniell skade.

Tiltak

• Varsle AMK/NKIR (113) umiddelbart. Be om assistanse (lege og en/to sykepleiere eller radiografer).
• Puster ikke pasienten? → AHLR!
• Sikre A (frie luftveier) ettersom GCS ≤ 8p per har definisjon ufrie luftveier.
• Gå videre til B: Maske/bag (hvis egenrespirasjon), eventuelt iGel. Alle skal ha oksygentilskudd!
• Gå videre på primærundersøkelsen BCDE og rett opp feil før du går videre til neste steg i undersøkelsen.
• Monitorér vitalia og utfør egnet tiltak:
  • Spo2 < 90 % er ikke ønskelig.
    • Forsikre deg om at A er OK.
    • Hvis A er OK, øk oksygentilskudd og øk frekvens på bagging hvis tegn til herniering (gjøres ikke hvis ikke hernieringstegn).
  • BT < 90 mmHg er ikke ønskelig.
    • Etabler grov venflon i albue/lett tilgjengelig vene. Gi væskestøt med NaCl (hyperton eller isoton) eller Ringer acetat.
• Tegn til herniering? (Anisokori ( > 1 mm sideforskjell på pupillediameter) eller fall i GCS score).

Vitalia bør retestes hvert 5. minutt og GCS hvert 5–10.minutt. Fall i GCS ≥ 2p bør varsles til forvakt på NKIR såfremt det ikke hindrer øvrige tiltak.

Akutt

Hjerneblødning og/eller annen intrakraniell skade (hjerneparenkymskade, axonal skade) eventuelt påfølgende død.

Subakutt/kronisk

Svimmelhet, hodepine, søvnproblemer, konsentrasjonsvansker, amnesi, postcommotiosyndrom, second-impact-syndrome (SIS).

• Alle pasienter som reiser hjem bør observeres av pårørende i 24 t, med muntlig og skriftlig informasjon til pasient og pårørende som skal observere pasienten. Forverring skal utløse legekontakt.

• Risikoaktivitet som involverer ny hodeskade bør unngås så lenge symptomer fra hodeskaden og spesielt de første 10 dagene etter skaden.

Alle pasienter som sendes hjem med minimal eller lett hodeskade bør få muntlig og skritlig informasjon om hva som kan forventes og hva man bør se etter ved forverring. Se Informasjonskriv til pasienter og pårørende.pdf