Behandling av kritiske blødninger og bruk av massiv transfusjon

Klinisk transfusjonshåndbok 3. utgave

Norsk kirurgisk forenings medlemsblad Kirurgen nr 1 2022

Alvorlig skade er den vanligste årsak til kritisk blødning og behov for massiv transfusjon. Blant flere avgjørende faktorer for overlevelse er tilgang på, og riktig bruk av blod og blodprodukter. I tillegg vil bruk av hemostatika og monitorering av behandlingen være viktig.

Kritisk blødning er assosiert med en rekke hemostatiske og metabolske komplikasjoner. Tidsperspektivet er veldig viktig for å motvirke disse: det er ønskelig å starte med en balansert transfusjonsbehandling tidlig i forløpet ved mistanke om betydelig blødning, og heller stanse dersom blødningen viser seg mindre kritisk.

I dette dokumentet defineres massiv transfusjon som transfusjon av 5 erytrocyttkonsentrater eller mer i løpet av 3 timer, eller 10 erytrocyttkonsentrater eller mer i løpet av 24 timer.

Massiv transfusjonsprotokoll må startes på klinisk mistanke om pågående blødning kombinert med fysiologisk påvirkning i form av sBT < 90 mmHg. Protokollen avbrytes når behovet avtar (blødningskontroll oppnådd, mindre volumkrevende, koagulopati korrigert).

Personale som transfunderer blod skal gis nødvendig opplæring og være i stand til å gjenkjenne og behandle en eventuell transfusjonsreaksjon. Blodbanken ønsker å ta hensyn til Rh(D) ved utlevering til kvinner i fertil alder. Oppgi derfor kjønn og alder ved bestilling av massiv transfusjonspakke. Blodprøve til ABO/Rh-typing og screening for irregulære antistoffer skal om mulig tas før transfusjon starter. Det er ikke et krav at disse tas før transfusjon prehospitalt.

Sterke anbefalinger

Alle sykehus i traumesystemet skal ha prosedyre for massiv transfusjon

Sykehus med blodbank med lager av trombocytter:

Massiv transfusjonspakke er balanserte blodprodukter som utleveres fra blodbanken i forholdet 1:1:1, eller fullblod

Sykehus med blodbank UTEN lager av trombocytter:

Massiv transfusjonspakke er balanserte blodprodukter som utleveres fra blodbanken i forholdet 1:1, eller fullblod. Kontakt etableres straks med nærmeste blodbank med trombocytter og man aktiverer forhåndsdefinert plan for å skaffe tilveie trombocytter eller fullblod.

Alle sykehus skal ha en plan for blodberedskap ved eventuelle masseskadehendelser.

Medikamentell støttebehandling:

Med dagens viten anbefales:

Tranexamsyre (Cyklokapron®) ved mistanke om massiv blødning, eller ved påvist uttalt hyperfibrinolyse (bedømt ved viskoelastiske metoder). Dose: 1 g IV (barn 15 mg/kg) initialt innen 3 timer etter traumet og deretter 1 g IV i som bolus innenfor neste 8 timer hvis fortsatt indikasjon (barn usikker dokumentasjon, antagelig 15 mg/kg).

Desmopressin (Octostim®) ved kjent von Willebrands sykdom eller bruk av platehemmer. Dose: 0,3 mcg pr kg IV, evt. gjentatt etter 6 timer.

Fibrinogenkonsentrat (Riastap®/FibClot®/) ved forventet >20 minutter til plasma tilgjengelig, > 2 liter krystalloider under pågående blødning, samt ved kritisk lavt fibrinogennivå (< 2 g/l). Dose 2-4g iv.

Reversering av antikoagulasjon

Warfarin: Protrombinkomplekskonsentrat – PCC (Prothromplex®, Octaplex®, Confidex®) Dose avhengig av INR og pasientens vekt, størrelsesorden 30 IE / kg. I tillegg gis 5 mg vitamin K (Konakion®).

Trombinhemmer Pradaxa® (dagigatran): Praxbind (dabigatraneteksilat) 5 g IV bolus, evt. gjentatt en dose senere i forløpet ved ny livstruende blødning.

Faktor Xa-hemmer Eliquis® (apiksaban, Xarelto® (rivaroksaban) og Lixiana® (edoksaban):

Protrombinkomplekskonsentrat - PCC (Prothromplex®, Octaplex®, Confidex®). Dose 50 IE / kg hvis < 15t siden siste DOAK-dose, 30 IE / kg hvis 15-24t siden siste DOAK-dose.

Calcium 5 mmol per 5 transfusjoner (monitoreres ved arterielle blodgasser hver halvtime)

Monitorering:

Pga hypovolemi er alle laboratorieanalyser høyest upresise og resultatene må tolkes forsiktig (gjelder både Hb-nivå, platetall, koagulasjonsanalyser og tromboelastometri)

• Arteriell blodgass (pH og laktat) minst hver halvtime under pågående blødning
• Hematologiske prøver: Hb, Htc, PLT/trombocyttall
• Koagulasjonsprøver minst hver time: fibrinogen, INR, aPTT
• Elektrolytter
  • K+
  • s-Ca2+
• Viskoelastiske metoder (TEG® og ROTEM®) kan brukes der man har erfaring i tolking, men har så langt ikke gitt dokumentert bedret overlevelse

Øvrig behandling:

Bruk blodvarmer og unngå hypotermi. Unngå overdrevne krytalloidmengder. Hvis behov for krystalloider, bruk Ringeracetat. Albumin har ikke vist bedre utfall. OBS: blod skal ikke gis i transfusjonssett som har vært benyttet til infusjon av kalsiumholdige væsker (inkl. Ringer)

Permissiv hypotensjon: Tolerer systolisk blodtrykk 80-100 mmHg forutsatt normalt intrakranielt trykk. Det er viktig å sikre vevsperfusjon.

Behandlingsmål under pågående blødning:

• Hb > 9 g/ dl
• INR < 1,5
• Fibrinogen > 2,0 g/l
• Trombocytter >100 x 109/L
• pH > 7,2
• Bedring i BE og laktat i blodgasser hvert 30. minutt

Etter oppnådd hemostase er det ikke nødvendig å korrigere lab.verdier.

Anbefalinger

Alle akuttsykehus med traumefunksjon bør ha minimumslager på:

• 25 enheter O Rh(D) positive erytrocyttkonsentrater
• 25 enheter AB plasma
• Tranexamsyre 2 g
• 4 g fibrinogenkonsentrat
• 3000 IE prothrombinkomplekskonsentrat
• 5 g idarusizumab (Praxbind®)

Leger og annet helsepersonell i prehospitale tjenester, på akuttsykehus med traumefunksjon og traumesentre, blodbank samt ledere for HF og RHF

Massiv transfusjon gjennomført på de pasienter som har behov, til tilstrekkelig nivå. Gjennomgang av alle tilfeller der massiv transfusjonsprotokoll har vært aktivert i samarbeid mellom blodbank og behandlere.