Distal crus/tibia metafyse fraktur

Frakturer i den distale tredjedelen av tibia utgjør omtrent 50 % av alle crusfrakturer hos barn, med høyest forekomst hos barn mellom 2-8 år. Denne delen av tibia er preget av spongiøst ben med et tynt lag av kortikalt ben, noe som ligner på strukturen i tibiaplatået. Skaden kan oppstå ved både direkte og indirekte traumer, som ved aksial belastning i forbindelse med hopp eller fall.

Symptomer på diafysære leggbrudd inkluderer sterke smerter og manglende evne til å belaste benet. Hele underekstremiteten, inkludert fot og ankel, bør undersøkes, spesielt dersom skaden involverer høyenergiulykker som bil- eller sykkelulykker. Ved slike skader bør trykkmåling vurderes for å overvåke risikoen for kompartmentsyndrom.

Det anbefales røntgenbilder i front- og sideprojeksjon av leggen, samt bilder av ankel og fot for å kartlegge eventuelle tilknyttede skader. Distale crusfrakturer hos barn er ofte greenstick-frakturer grunnet den tykke periosten, noe som gir økt risiko for rekurvatum ved visse belastninger. Ved komplekse, komminutte frakturer kan CT-undersøkelse være nødvendig for bedre kartlegging.

Frakturer klassifiseres basert på følgende kriterier:

• Vinkelfeilstilling
• Dislokasjon
• Åpen/lukket brudd
• Bruddmønster (spiral, transversal, oblique, greenstick)
• Komminutt
• Ledsagende skader i kne, ankel eller fot

Akseptable grader av feilstilling varierer med alder.
Hos barn under 8 år kan 10° varus og 5° valgus være akseptabelt, mens eldre barn tåler mindre avvik.

Behandlingen avhenger av bruddets karakter og graden av feilstilling.

Konservativ behandling:

1. Greenstick- eller buckle-frakturer: Disse udislokerte eller minimalt dislokerte frakturene behandles med lang gips etter eventuell reposisjon ved behov. Ved recurvatum-tendens i tibia bør foten gipses i lett plantarfleksjon for å unngå ytterligere forskyvning. Behandles konservativt med lav gips i 3-4 uker.
2. Akseptabel feilstilling: Hos barn under 8 år kan valgus opp til 5°, varus opp til 10°, og posterior vinkelfeilstilling opp til 5° aksepteres. For eldre barn er toleransene lavere.
3. Lang gips: I tilfeller med betydelig hevelse, anbefales en semisirkulær gips som deretter kan forsterkes etter 1-2 uker. Ved instabile frakturer og de som har en tendens til varusfeilstilling, kan gipsen gis en valgusbøy.
4. Udislokerte eller minimalt dislokerte frakturer: Lang gipsbehandling er ofte tilstrekkelig etter eventuell reposisjon. Ved forekomst av rekurvatum bør foten gipses i lett plantarfleksjon for å unngå ytterligere dislokasjon.
5. Komplette frakturer: Ved behov utføres lukket reposisjon. Akseptabel stilling inkluderer mindre enn 5° avvik i frontplan og apex anterior/posterior. Gipsen kan skiftes til en kortere variant etter 4 uker hvis det er tegn til tilheling.
6. Ortoser: Hos eldre barn (over 10 år) kan ortoser brukes etter 4 uker med gips. Dette gir mer bevegelsesfrihet i leddene og tilpasses individuelt for å unngå trykk mot malleoler og akillessenen.

Operativ behandling:

1. Indikasjoner for kirurgi inkluderer åpne frakturer, frakturer som er vanskelige å reposisjonere, eller ustabile brudd. Perkutan pinning eller TEN-nagling er aktuelle metoder, spesielt ved komminutte brudd. Ved omfattende bløtdelsskader kan ekstern fiksasjon vurderes.
2. Pinnefiksasjon brukes ofte ved dislokerte brudd med fare for vekstforstyrrelser. Få pinner plasseres sentralt for å redusere risikoen for forbeining.
3. TEN-nagling kan vurderes hos eldre barn, mens platefiksasjon kan være nødvendig ved uakseptable stillinger, selv om dette ikke er førstevalg.
4. Ved omfattende bløtdelsskade kan ekstern fiksasjon være et alternativ.
   
   

Røntgenkontroll anbefales etter 5-7 dager for å sikre korrekt stilling og deretter ved avslutning av behandlingen.
Langsiktig oppfølging med røntgen 6 og 12 måneder etter skaden er nødvendig for å vurdere eventuell vekstforstyrrelse.

Mulige komplikasjoner inkluderer:

• Rekurvatum: Distale transverse tibiafrakturer har tendens til å utvikle rekurvatum og må derfor gipses i spissfot.
• Crus valgum: Asymmetrisk vekst kan føre til sekundær valgusdeformitet, kjent som Cozens-fenomenet. Vanligvis remodelleres disse tilbake til normal akse innen 3 år. Årlige kontroller anbefales for å følge utviklingen.
• Beinlengdeforskjell: Ved skade på proksimale tibia kan asymmetrisk vekst føre til at det skadde beinet blir lengre, selv om behovet for kompenserende tiltak er sjeldent.
• Tidlig lukking av distale vekstskiven: Kan føre til beindeformiteter eller beinforskjeller.