Blodsykdommer

Kuren innholder ikke opprinnelig helkroppsbestråling (TBI), men brukes som intensivert kondisjonering ved lymfom/redusert kondisjonering ved ALL. Allotx RIC modifisert NCI Cy/Flu/TBI2/4/6Gy

Kurmatrise

Virkestoff	Grunndose	Adm.måte	Oppløsningsvæske	Adm.tid	Beh.dager
Δ Syklofosfamid	600 mg/m²	iv infusjon	250 mL NaCl 9 mg/mL	2 timer Kl. 12	Dag -6 til -3 (1-4 i CMS)
Mesna po	800 mg x 3	po		Kl 10, 14 og 18	Dag -6 til -3 Gis po 2 timer før syklofosfamid, deretter 2 og 6 timer etter oppstart syklo
Δ Fludarabin	30 mg/m²	iv infusjon	100 mL NaCl 9 mg/mL	1 time Kl. 14	Dag -6 til -3 (1-4 i CMS)
ATG2 (Genzyme – Thymoglobulin) (lymfom 129)	2 mg/kg	iv infusjon	250 mL NaCl 9 mg/mL	8 timer Kl. 12	Dag -2 og -1 (5-6 i CMS)
ATG3 (Genzyme –Thymoglobulin) (lymfom 130)	2 mg/kg	iv infusjon	250 mL NaCl 9 mg/mL	8 timer Dag -3: kl. 16 Dag -2 og -1: Kl. 12	Dag -3 til -1 (4- 6 i CMS)
*Helkroppsbestråling (TBI) (se nedenfor) )**	3 Gy *)				Dag -1 og 0 ) Bestilles etter egen prosedyre, se under spesielle forholdsregler )
*Helkroppsbestråling (TBI) (se nedenfor) )**	2 Gy **)				Dag 0, ev. også dag -1 Bestilles etter egen prosedyre, se under spesielle forholdsregler ***)
Stamcelleinfusjon					Dag 0 (7 i CMS)
Δ Metotreksat §)	15 mg/m²	iv infusjon	100 mL NaCl 9 mg/mL	30 min	Dag +1 (8 i CMS). Gis 24 timer etter avsluttet stamcelletx
Δ Metotreksat §)	10 mg/m²	iv infusjon	100 mL NaCl 9 mg/mL	30 min	Dag +3 og +6 (10 og 13 i CMS)

*) Helkroppsbestråling (TBI) gis på dag -1 og 0 (totalt 6 Gy) når kuren brukes som redusert kondisjonering ved ALL.

**) Helkroppsbestråling (TBI) gis på dag 0, og ev. også dag -1 (totalt 2 eller 4 Gy) når kuren brukes som intensivert kondisjonering ved lymfom

***) Se informasjon om bestilling under spesielle forholdsregler nedenfor

§) Dersom pasienten skal ha post-tx cy, skal MTX utelates. Post-tx cy bestilles i tillegg. (Blod 152 eller 161)

Forberedelse til kur

Pasienten må ha innlagt flerlumen tunnelert sentralt venekateter før kondisjoneringen starter
Remisjonsvurdering før oppstart
Blodprøver i henhold til «Blodprøver ved allogen stamcelletransplantasjon: Mandagsprøver».

Kurkriterier

Kreatinin clearance må være ≥ 70 ml/min for standard dose fludarabin. Ved kreatinin clearance 50-70 ml/min reduseres fludarabindosen med 15 %. For øvrig individuell vurdering.

Tidfesting

Kuren tidfestes til klokken 08

Antiemetika

Moderat emetogenisitet. Antiemetisk regime ved denne kondisjoneringen er beskrevet under støttemedikasjon. Suppleres ved behov Kjemoterapiindusert kvalme og oppkast - medikamentell behandling

Støttemedikasjon

Felles

Ursodeoksykolsyre 6 mg/kg x 2 po. dag -7 til dag +90, døgndosen kan fordeles «ujevnt» på døgnet
Furosemid 20-40 mg i.v. ved vektøkning > 2 kg, definer vektgrense i kurve
Ondansetron 8 mg x 2 po. dag -6 til dag 0. Suppleres med andre antiemetika ved behov.
Furosemid 40 mg po.1 time før hver dose syklofosfamid (kl. 11)
Ciklosporin startes dag -1. For administrasjonsmåte og dosering, se nedenfor
Premedikasjon før stamcelleinfusjon, dag 0, se under
Virusprofylakse:
- Valaciklovir 500 mg x 2 po. dag -1 til minst 12 måneder etter SCT hos VZV-positive, til dag +28 hos VZV-negative/HSV-positive
- CMV-profylakse: Se sluttklarering
Sopprofylakse:
- Dersom ikke annet er beskrevet i sluttklareringen: Flukonazol 200 mg x 1. Startes dag 0, gis til dag +75

G-CSF (filgrastim) 5 µg/kg (0,5 MIE/kg) x 1 sc. dag +1, gis til nøytrofile granulocytter ≥ 2,5 x 10⁹/L i 2 dager
Trimetoprim-sulfa: Startes som PJP-profylakse når nøytrofile ≥ 1,0 x 10⁹/L og fortsettes så lenge pasienten får ciklosporin (eller tilsvarende immunsuppressiv behandling). Dose: 1 tabl. x 1 daglig. Alternativ profylakse bør gis ved f.eks kontraindikasjon for trimetoprim-sulfa eller dårlig graftfunksjon.
Ev. tillegg av allopurinol etter individuell vurdering om høy tumor-/leukemibyrde. I så fall:
- Allopurinol 300 mg po. daglig fra innkomstdagen tom dag -2

Lymfom 129-130

Ulcusprofylakse: Famotidin 40 mg x 2 po. startes samme dag som ATG, gis til
dag -1
Premedikasjon før ATG:
- 6 timer før oppstart (Lymfom 130 dag -3, kl 10/Lymfom 129 dag -2, kl. 06): Metylprednisolon 250 mg iv. Gjentas evt dag -2/-1 ved kraftig reaksjon på første dose (symptomgivende hypotensjon og/eller bronkospasme)
- 1 time før oppstart: (Lymfom130 dag -3 kl 15, Lymfom 130 og 129 dag -2 og -1, kl. 11) Metylprednisolon 250 mg iv, cetirizin 10 mg po og paracetamol 1 g po. Gjentas før hver dose
Paracetamol 1 g x 3 po (inkludert premedikasjon) ifm ATG. Første dose er premed kl 11 (ved oppstart kl 12), gis deretter hver 5.-6. time

Premedikasjon

Ved allogen stamcelletransplantasjon (dag 0)

Ferske celler:

Ved ABO-forlik: ingen tiltak nødvendig
Ved ABO-uforlik:
- 30 min før infusjon: NaCl 9 mg/mL 500 mL i.v. gitt over 30 min
- Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse (uavhengig av forlikelighet):
- 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.

Kryopreserverte celler (uavhengig av ABO-forlikelighet):

30 min før infusjon: Hydrokortison 100 mg i.v. og NaCl 9 mg/mL 500 mL i.v. gitt over 30 min
Rett før infusjon: Furosemid 20 mg i.v.
Dersom ATG er gitt som GvHD-profylakse:
- 1 time før stamcelletransplantasjon: cetirizin 10 mg po. og paracetamol 1 g po.

Ved behov for å fordele transplantasjonen over flere dager eller ulike tidspunkt samme dag; se prosedyre dok.id: 6305 eller 7906

Hydrering

Daglig vekt x 2. Ved vektøkning > 2 kg: furosemid 20-40 mg iv

Dag -6 til -3): Prehydrering; 500 mL Ringer acetat gis over 1 time før oppstart syklofosfamid. Posthydrering: 1000 mL Ringer acetat gis over 2 timer etter avsluttet syklofosfamidinfusjon.
Hydrering ifm ATG: NaCl 9mg/mL, 1000 mL over 8 timer; Lymfom130 dag -3 kl 16, Lymfom 130 og 129 dag -2 og -1, kl. 12

Ciklosporindosering:

Starter vanligvis på dag -1. Skjema for ciklosporindosering og - speil, Intensitet 1-3, Avdeling for blodsykdommer.
NB! Dersom pasienten skal ha post-tx cy, startes sandimmun ofte en annen dag enn det som er beskrevet her. Se informasjon i aktuell tilleggskur og i sluttklarering.
Doseres i.v. dag -1 og 0, administreres x 2 daglig, kl 06 - 08 og 18 - 20. Gis på hvitt løp. Ved sterke bivirkninger kan administrasjonstiden forlenges.
Doseres po. fra dag +1, kl. 08 og 18, konsentrasjonsmålinger tas kl. 06 dag + 2.

Spesielle forholdsregler

Alle blodprodukter skal være bestrålte fra 1 måned før SCT til minst 1 år etter transplantasjonen. Lenger ved kronisk GvHD og minst så lenge pasienten står på immunsuppressiv behandling

***) Helkroppsbestråling (TBI)
- Helkroppsbestråling (TBI) og CT doseplan med samtale ved Stråleterapienheten skal være bestilt jf. prosedyre for klargjøring/forberedelse før innleggelse til allogen stamcelletransplantasjon med familiedonor eller ubeslektet donor
- Støttemedikasjon
  - Netupitant/palonosetron 1 kapsel minst 1 time før første dag med TBI, ondansetron må da seponeres
  - Ved TBI dag -1 og 0 til pasienter som ikke får ATG dag -1: Deksametason po 12 mg dag -1, og 8 mg dag 0 minst 1 time før TBI
  - Ved TBI dag -1 og 0 og ATG dag -1, eller ved TBI kun dag 0: Deksametason 12 mg dag 0
- Vurder om pasienten også trenger diazepam el. lign. før TBI

Ved ATG
- ATG må infunderes gjennom et 0,2 µm filter i SVK.
- Obs. væskeretensjon ved ATG
- Ved trombocytter < 20: trombocyttkonsentrat før ATG
- ATG kan ikke infunderes sammen med blodprodukter
- Anafylaksiberedskap ved ATG: Skal være tilgjengelig på medisinrom, sjekkes før oppstart
- Premedikasjon før ATG, se over
- Før start av ATG: Gi medfølgende testdose (prosedyre id 5472): Observer pasienten mtp. allergiske reaksjoner. Dersom ingen reaksjon kan infusjonen startes etter 10 minutter
- Standard infusjonstid for ATG er 8 timer, kan gis over lengre tid ved behov