Urologiske inngrep

Anestesi

Mange urologiske inngrep kan gjøres i Regionalanestesi (RA). Nyrene innerveres fra Th₈– L₁, ureter og testikler fra Th₁₀–L₁ og blære og prostata fra Th₁₁–L₂. Anestesinivået bør ligge ett til to segmenter over dette. Større åpne inngrep går vanligvis i GA med TEA for postoperativ smertelindring. 

Antibiotikaprofylakse

Gis pre- eller peroperativt (cystectomier) etter kirurgens ordinasjon (se ORBIT og pasientkurve).

Inkontinensoperasjoner Vanligst er ATOMS (adjustable transobturator male system) eller sphincterproteser f eks AMS800. Vær oppmerksom at dette er implantat kirurgi og vær spesielt nøye  med hensyn til smittevern.  Anestesi: TIVA og LM ev. SA.

Nefroskopisk nefro/pyelo-litotomi (PCN)

Vanligst er på ryggen i skråleie, evt. med en fot i beinholder for tilgang til urinveier, evt mageleie.  Kirurgisk tilgang er på nyre-nivå  i flanken.   Blødning kan vanskeliggjøre prosedyren men utgjør sjelden store mengder. Bakteriemi kan opptre per og postoperativt.  Mål temp. ved frostanfall, ta ev. blodkultur. Anestesi:  GA ( TIVA), også mulig med  LEA som bør nå til Th₆.

Nyreinngrep

Nyreinngrep  medfører av og til store blødninger og sideleie med nyreknekk kan gi fall i hjerteminuttvolum og hypotensjon (delvis pga redusert venøs retur). Enkelte pasienter har tumortromber i nyrevenen  med risiko for peroperativ embolisering. Hos pasienter med tromber i vena cava skal peroperativ håndtering (f. eks. ECMO ) planlegges på forhånd i møte med urolog, karkirurg og thoraxkirurg.  Laparoskopiske (percutan endoskopiske) inngrep kan kombineres med åpen reseksjon av ureter. ROBOT brukes også. For mer om laparoskopi se Gastroenterologiske inngrep. Anestesi: : GA + TEA (ved åpne inngrep). Monitorering: Invasiv BT-måling.  Pas. med tumortromber skal  måle CVP og evt ha  transøsofageal ECCO.  Nyrereseksjoner overvåkes på postoperativ seksjon til dagen etter pga. blødningsrisiko, evt tidligere flytting må avklares med kirurg.

Retroperitonealt glandeltoilett ved ca. testis

Sjekk om pas. har fått cytostatika og ev. bivirkninger av disse.  Det gjelder spesielt bleomycin som kan gi lungefibrose hos opp mot 30 % og økt risiko for postoperativ ARDS (1-2%).  Ikke gi mer væske enn nødvendig for hemodynamisk stabilitet. Anestesi:  GA + TEA. Monitorering: Invasiv BT-måling og ev. SVK. Overliggere på postoperativ evt flytting tidligere bør avtales med kirurg.

Robotassistert Laparoskopisk Prostatectomi (RALP)

Alvorlig KOLS, hjertesvikt og/eller  BMI > 40 kan være kontraindikasjon. Begge armer langs siden, tildekking og ekstrem tipping med hodet ned gir anestesiologiske utfordringer. Anestesi:  GA, begrens væsketilførselen peroperativt til 1-2 liter Ringer. Mer krystalloider kan være indisert ved blødning og ev. postoperativt ved lav diurese. Full muskelrelaksasjon er  spesielt viktig ved oppstart og under glandeldisseksjon. Sjekk TOF og gi påfylldose av muskelrelax. før oppstart.  Stimulering av n. obturatorius kan forekomme og kirurg gir beskjed om behov for mer muskelrelax. Her vil TOF<0 ofte være nødvendig og monitorering gjøres med «posttetanisk stimulering». Intraabdominalt trykk skal normalt være ≤12mmHg men økes opp til 18mmHg  ved disseksjon av veneplexus. Obs luftveistrykk og kommunikasjon med operatør. Monitorering:  TOF, invasiv BT-måling brukes etter behov. I en krisesituasjon kan frakopling av robot forventes å ta 1-2 minutter. 

Scrotum/penis

Vanligst er akutte testistorsjoner og orchidectomi ved ca. testis. Anestesi : Dette er oftest unge pasienter og TIVA og LM (evt tube ved ø hj)  er 1. valg ,  SA er ellers velegnet. Bilat. orkiektomi av pas. i ASA 3 og 4 kan ev. gjøres i lokalanestesi. Glandelfjerning i lysker evt bekken kan gjøres i EDA eller GA (evt kombinasjon) konf med kirurg ved behov for mer info om snittføring  og varighet.

TUR-B

Transurethrale blærereseksjoner og instillasjoner. Anestesi: Standard er SA med 2 – 3 mL hyperbar bupivakain, alternativt TIVA og LM.  Bruk av diatermi på store tumores lateralt i blæren kan stimulere n. obturatorius og gi  adduktorkontraksjoner. Kirurg skal melde  i ORBIT om han/hun ønsker obturatoriusblokade se Regionalanestesi (RA) (Obturatoriusblokade) og aktuell side. Alternativ er GA med muskelrelaksasjon. Peroperativt: Obs. fare for blæreperforasjon.  Symptomene er smerter på tross av SA, BT-stigning/-fall, kvalme, svette, takykardi og dyspne.  Informer kirurg.  Ekstraperitoneale perforasjoner kan ekspekteres.  Konvertering til GA og laparotomi kan bli aktuelt.

TUR-P

Transurethrale prostatareseksjoner Anestesi: Standard er SA med bupivacain plain obs varighet. Blødning er vanskelig å estimere, regn +/- 300ml/t. Kapselperforasjon gir retroperitonal væskeutsiving.

Ureterorenoskopi/litotomi (URS) eller stenting (J-J kateter)

Gjøres i SA eller TIVA med LM. Korte inngrep som skifte av J-J stent kan gjøres uten narkose med remifentanyl TCI ev.  + 1-2mg midazolam. Dette er også 1.valg ved URS hos gravide. Kirurg gir beskjed via ORBIT konferer ev. for nærmere avtale.

Åpne blæreoperasjoner

Vanligst er opr. for invasiv blærecancer med radikal cystectomi og blæresubstitutt eller cutan ureteroenterostomi  (Brickerblære). Urindeviasjon gjøres også uten forutgående cystectomi f. eks. ved inkontinens.  Blærecancerpasientene  har ofte avansert sykdom og postoperative komplikasjoner spes. ileus er rel. hyppig. Blødning er vanligvis moderat men større blødning fra veneplexus i bekkenet kan forekomme. Anestesi :GA + lav TEA. Pasientene  er tilsynelatende væskekrevende, forsøk å begrense tilførselen av  Ringer. Noradrenalin vil ofte være nødvendig for behandling av hypotensjon. Monitorering : invasiv BT- måling. Pulstrykkvariasjon (PPV) kan hjelpe ved vurdering av væskebehov. SVK er rutine, men kan  vurderes ut fra perifere tilganger og komorbiditet. Cystectomier  er overliggere på postoperativ, urindevierende inngrep må vurderes individuelt.