Bakterielle ortopediske proteseinfeksjoner

Bakterielle infeksjoner på protetiske overflater.

På laboratoriet dyrkes proteseprøver standard i 7 dager både aerobt og anaerobt. (Forlenget inkubasjon kan vurderes dersom sterk mistanke om infeksjon med Cutibacterium acnes eller Actinomyces spp. Dette må da presiseres på rekvisisjonen.) Det suppleres ofte med både generell 16S rDNA PCR og spesifikk S. aureus PCR. Men dette må rekvireres på forhånd for best prøvehåndtering på laboratoriet (se nedenfor). Det er viktig med godt utfylt rekvisisjon og korrekt prøvetaking.

Rekvisisjon

• Oppgi om det er mistenkt infeksjon, tidligere funn (spesifikke agens), forutgående, aktuell og planlagt antibiotikabehandling etter operasjon.
• Underliggende tilstand, spesielt immunsuppresjon, iv-misbruker, diabetes.
• Korrekt angivelse av prøvemateriale, inkludert lokalisasjon.
• Ved ønske om PCR, skriv «PCR ved ingen vekst». Dette gjelder særlig ved antibiotikabehandling i forkant av operasjonen eller mistenkt lavgradig infeksjon.

Prøvetakning

• Standard prøvetakning ved proteseinfeksjoner:
  • 5 biopsier (ikke penselprøver) periprostetisk, inkl. interfascie-membran.
  • Leddvæske på sterilt glass. Dersom mye væske, suppler med leddvæske (1-5 ml) på anaerob og aerob blodkulturflaske (aerob flaske bør prioriteres).
  • Blodkultur ved mistanke om bakteremi/hematogen infeksjon.
• Det er viktig å merke alle prøveglassene med type prøvemateriale. Spesifiser lokalisasjon dersom det er et poeng for diagnostikken.

Baseres på tilstedeværelse av minst ett hovedkriterium, eller minst tre bikriterier:

Hovedkriterier

• Vekst av identisk mikroorganisme i minst 2 prøver fra periprostetisk vev
• Tilstedeværelse av fistel som kommuniserer med protesen

Bikriterier

• Forhøyet CRP og/eller SR uten annen påvist årsak
• Økt antall leukocytter ( >1500 celler/µL) i leddvæske
• Overveiende nøytrofile granulocytter ( >65 %) i leddvæske
• Akutt betennelse ved histopatologisk undersøkelse av periprostetisk vev
• Kun vekst i én prøve fra periprostetisk vev

Klinisk stadieinndeling

Akutt (tidlig) infeksjon

• proteseinfeksjon oppstått < 30 dager etter operasjon, eller
• hematogent spredd infeksjon med symptomvarighet < 3 uker (uavhengig av tid etter innsatt protese).

Kronisk (sen) infeksjon

Infeksjon som manifesterer seg >1 måned etter operasjon og med symptomvarighet >3 uker.

Behandlingen er kombinasjon av kirurgi og antibiotikabehandling.

A (=Akutt (tidlig) infeksjon)

Ved proteseinfeksjon oppstått < 30 dager etter operasjon gjøres grundig kirurgisk debridement (bløtdelsrevisjon) med bytte av modulære deler, men med bevaring av protesen i tillegg til antibiokabehandling, såkalt debridement and implant retention (DAIR). Ved DAIR er målet er å bevare innsatt protese. Antibiotikabehandlingen bør starte peroperativt umiddelbart etter taking av 5-6 biopsier, se nedenfor

Ved akutt hematogen infeksjon med fastsittende protese og < 3 uker symptomvarighet, kan DAIR også forsøkes, men suksessraten er dårligere enn ved akutte postoperative infeksjoner. Dersom det er tegn til løs protese, må protesen fjernes (se under).

B-1 og B-2 (=Kronisk (sen) infeksjon)

Ved kronisk infeksjon må som hovedregel protesen fjernes og ny protese innsettes. Dette kan skje i enten ved direkte innsettelse av ny protese i samband med revisjon (1-trinns seanse; B-1) eller gjennom først fjernelse og revisjon; deretter med et visst intervall innsette ny protese (2-trinns seanse; B-2).

1-trinns (B-1) operasjon gir best resultat når det foreligger gode bløtdeler uten fistel, mikroben på forhånd er kjent gjennom leddpunksjon og det finnes gode antibiotika-alternativer for den påviste mikrobe. Ved 1-trinnsseanse (B-1) vil i utgangspunktet infeksjonen kunne saneres kirurgisk, men også her bør antibiotikabehandlingen starte peroperativt umiddelbart etter taking av biopsier.

C. Dersom pasientens tilstand ikke tillater sanering med kirurgi, kan antibiotisk suppresjonsbehandling (i prinsippet livslang) forsøkes

D. I noen tilfeller hvor suppressiv antibiotikabehandling ikke er ønskelig eller ikke gir klinisk respons vil radikal kirurgisk tilnærming, eksempelvis permanent girdlestone, kneartrodese eller over kneet-amputasjon være et alternativ.

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Empirisk behandling i påvente av dyrkningsresultater

For å dekke både hvite stafylokokker (inkludert MRSE), Staphylococcus aureus (inkludert MRSA), og streptokokker anbefales følgende kombinasjoner:

• Kloksacillin 2 g x 4 i.v. + vankomycin 15 mg /kg x 2 i.v..
• Ved ønske om også Gram-negativ dekning (eldre med komorbiditet, immunkompromitterte og IV stoffmisbrukere):
• Vankomycin + cefotaxim 2 g x 3

Alternativer:

Kloksacillin + vankomycin + ciprofloksacin 750 mg x 2 p.o. (el. 400 mg x 2-3 i.v.

eller

Daptomycin 8-10 mg/kg/d i.v. + ev. ciprofloksacin eller cefotaxim som over

Det empiriske regimet justeres og innsnevres så snart det foreligger mikrobiologiske svar. Eksempelvis: Ved funn av oksacillinsensitive stafylokokker seponeres vancomycin og kloksacillin kontinueres.

Antibiotikabehandling når mikrobe(-r) og resistensbestemmelse foreligger

Stafylokokker

Hovedprinsipp er initialt å gi et potent i.v. antibiotikum i opp til 2 uker før overgang til p.o. behandling. Hovedmedikament for den perorale behandlingen ved akutte ortopediske proteseinfeksjoner med stafylokokker er i henhold til gjeldende internasjonale retningslinjer rifampicin i kombinasjon med et annet antibiotikum. Rifampicin anbefales på grunn av sin effekt på bakterier i biofilm, men må aldri gis som monoterapi grunnet fare for resistensutvikling.

1. Intravenøs fase: Kloksacillin 2 g x 4 i.v. Ved oksacillinresistente stafylokokker: Vankomycin 15 mg /kg x 2 i.v.. Justeres i henhold til resistensbestemmelse
2. Etter 10-14 dagers i.v. behandling skiftes til et p.o. regime bestående av rifampicin + et annet middel med god biofilm-aktivitet og med påvist følsomhet: Førstevalg er rifampicin 450 mg x 2 p.o. + ciprofloksacin 750 mg x 2 p.o.

Alternativer ved kontraindikasjon eller resistens for ciprofloksacin: trimetoprim-sulfametoksazol, doksycyklin, fucidinsyre, klindamycin eller linezolid

Behandlingens totallengde (i.v. + p.o.) er minimum 6 uker. Ved komplisert forløp inntil 12 uker .

Dersom det ikke er mulig å gi rifampcin grunnet resistens, interaksjoner eller bivirkninger gis enten trimetoprim-sulfametoksazol (1. valg), fucidin (må kombineres med annet medikament grunnet fare for resistensutvikling), doksycyklin, klindamycin eller linezolid (obs benmargstoksisitet; det finnes data på at tedizolid er mindre benmargstoksisk enn linezolid, men dokumentasjon er sparsom).

Ved Ortopedisk avdeling på Ullevål er det en viss erfaring med å utelate rifampicin og gi annet middel i monoterapi (trimetoprim- sulfametoksazol er det foretrukne) dersom det:

• foreligger akutt infeksjon med stafylokokkker og
• det ikke er omfattende sykdomsbyrde og
• det er gjort grundig kirurgisk debridement.

Øvrige mikrober

2 ukers i.v. behandling, etterfulgt av p.o. behandling slik at total behandlingstid blir minimum 6 uker. Enterokokker er særskilt vanskelige, og noen anbefaler to midler basert på resistensbestemmelse, i hvert fall i de første ukene. Se for øvrig tabell under.

Dyrkningsnegativ

I.v. behandling i 2 uker som ved empirisk behandling nevnt ovenfor. Deretter p.o. klindamycin + ciprofloksacin

Se også Nasjonal faglig retningslinje publisert av Helsedirektoratet

Gi potent antibiotika i.v. i 2 uker etter protesefjernelse, deretter p.o. behandling frem til ny implantasjon, vanligvis 4-6 uker. Ved 2-trinns tilnærming ved stafylokokkinfeksjoner er biofilm ikke tilstede i perioden mellom operasjonene, og bruk av rifampicin er derfor ikke indisert.

Det må tas per-operative biopsier til dyrkning og ev. PCR ved innsetting av ny protese.

Etter innsetting av ny protese gis antibiotika intravenøst postoperativt til det foreligger svar på per-operative prøver, deretter gis p.o. behandling; total behandlingslengde postoperativt vil være 4 uker. Dersom per-operative prøver er positive, rettes behandlingen mot aktuell mikrobe med valg og dosering som ved tidlig infeksjon med biofilmdannelse. Ved negative per-operative prøver gis behandling rettet mot tidligere påvist mikrobe.

For antibiotikavalg ved forskjellige mikrober se tabell under.

^a Velegnet ved persisterende sekvester (biofilmdannelse)

^b Kombinasjon fucidin + ciprofloksacin frarådes grunnet antagonisme

^c Fucidin , ciprofloksacin og rifampicin kan ikke gis i monoterapi, og må alltid kombineres med et annet medikament.

^d Brukes kun ved lav MIC for penicillin.

^e Kombinasjon rifampicin + vankomycin frarådes pga. antagonisme

^f Kombinasjonen rifampicin + gentamicin frarådes ved S. epidermidis

^gAlternativer ved kontraindikasjon eller resistens for ciprofloksacin: trimetoprim-sulfametoksazol, doksycyklin, fucidinsyre, klindamycin eller linezolid

Dersom protesen av ulike grunner beholdes in situ og kronisk proteseinfeksjon gir symptomgivende tilstand, kan langvarig suppresjonsbehandling forsøkes med peroralt (-e) antibiotikum (-ka) i henhold til resistensundersøkelse. Ved suppresjonsbehandling gis lavere doser enn ved eradikasjonsbehandling. Mest aktuelle midler er dikloksacillin 500 mg x 3-4, amoksicillin 500 mg x 3, trimetoprim-sulfametoksazol 2 tabl x 2 eller doksycyklin 100 mg x 1-2.