Samle og bevare alle relevante data som er nødvendig for å dokumentere forløpet av

svangerskapet, fødsel og barseltid, samt å fange opp/oppsummere spesielle behov og planlegge/iverksette hensiktsmessig oppfølging.

Journalføring og dokumentasjon er arbeidsredskap med flere funksjoner:

• kommunikasjonsmiddel når flere har ansvaret
• dokumentasjon for å vise hva som er observert, vurdert og utført etter gjeldende prosedyrer.
• dokumentasjon ved klagesaker
• kvalitetssikringsredskap / internkontroll
• analyse av pasientforløp i forhold til den enkelte pasient
• formidle hensiktsmessig informasjon til helsestasjon/lege/jordmor via epikrise, evt med tillegg av telefonsamtale.

Journalføring for leger / jordmødre/ barnepleiere på Føde / Barsel SSHF.

Dokumentasjon skal foregå fortløpende i Partus, DIPS og Metavision etter gjeldende lover og forskrifter.

Den som utfører et pasientrelatert tiltak, er ansvarlig for tilsvarende dokumentasjon.

Lege, jordmor og barnepleier er selvstendig ansvarlig i forhold til føringen av dokumentasjonen og dens innhold, samt å holde seg oppdatert mht lovendringer, forskrifter og informasjonsskriv fra helsemyndighetene.

Lege, jordmor og barnepleier skal kunne bruke avdelingens gjeldende dataprogram for registrering av opplysninger som er relevant og nødvendig for kvinnen og barnets behandling, undersøkelser og pleie. Alle klinisk relevante samtaler med pasient eller pårørende dokumenteres, samt informasjon, veiledning og avtaler som er gjort. Av journalen skal det gå fram hva som er observert, vurdert og utført etter gjeldende prosedyrer. Der en har avveket fra gjeldende prosedyrer skal dette grunngis.

Det skal dokumenters tidspunkt og årsak når vakthavende gynekolog / annen hjelp tilkalles / konfereres. Legen skal dokumentere nøyaktig tidspunkt for ankomst avdelingen, samt tiltak eller ordinasjon. Ved telefonkontakt dokumenteres årsak, ordinasjoner og legens navn.

Fødsler utenfor sykehus/transportfødsler dokumenteres likt som fødsler på sykehus. Velg «født før ankomst» ved innleggelse.

Generelt for Partus: Alle feltene fylles ut. Ved "anmerkning" skrives kommentar i dialogboksen.

Ved behov for retting i journal, ta kontakt med Partusansvarlig.

Barsel poliklinikk SSK – kriterier for henvisning

Forskrift om pasientjournal