Dokumentasjon Føde/Barsel SSHF

Sist oppdatert: 15.12.2024
Utgiver: Sørlandet sykehus Kristiansand
Versjon: 1.2
Forfatter: Prosedyregruppe obstetrikk SSHF
Kopier lenke til dette emnet
Foreslå endringer/gi kommentarer

Hensikt 

Samle og bevare alle relevante data som er nødvendig for å dokumentere forløpet av

svangerskapet, fødsel og barseltid, samt å fange opp/oppsummere spesielle behov og planlegge/iverksette hensiktsmessig oppfølging.

 

Journalføring og dokumentasjon er arbeidsredskap med flere funksjoner:

  • kommunikasjonsmiddel når flere har ansvaret
  • dokumentasjon for å vise hva som er observert, vurdert og utført etter gjeldende prosedyrer.
  • dokumentasjon ved klagesaker
  • kvalitetssikringsredskap / internkontroll
  • analyse av pasientforløp i forhold til den enkelte pasient
  • formidle hensiktsmessig informasjon til helsestasjon/lege/jordmor via epikrise, evt med tillegg av telefonsamtale.

Målgruppe 

Journalføring for leger / jordmødre/ barnepleiere på Føde / Barsel SSHF.

Dokumentasjon skal foregå fortløpende i Partus, DIPS og Metavision etter gjeldende lover og forskrifter.

Ansvar 

Den som utfører et pasientrelatert tiltak, er ansvarlig for tilsvarende dokumentasjon.

Lege, jordmor og barnepleier er selvstendig ansvarlig i forhold til føringen av dokumentasjonen og dens innhold, samt å holde seg oppdatert mht lovendringer, forskrifter og informasjonsskriv fra helsemyndighetene.

Fremgangsmåte 

Lege, jordmor og barnepleier skal kunne bruke avdelingens gjeldende dataprogram for registrering av opplysninger som er relevant og nødvendig for kvinnen og barnets behandling, undersøkelser og pleie. Alle klinisk relevante samtaler med pasient eller pårørende dokumenteres, samt informasjon, veiledning og avtaler som er gjort. Av journalen skal det gå fram hva som er observert, vurdert og utført etter gjeldende prosedyrer. Der en har avveket fra gjeldende prosedyrer skal dette grunngis.

 

Det skal dokumenters tidspunkt og årsak når vakthavende gynekolog / annen hjelp tilkalles / konfereres. Legen skal dokumentere nøyaktig tidspunkt for ankomst avdelingen, samt tiltak eller ordinasjon. Ved telefonkontakt dokumenteres årsak, ordinasjoner og legens navn.

 

Fødsler utenfor sykehus/transportfødsler dokumenteres likt som fødsler på sykehus. Velg «født før ankomst» ved innleggelse.

 

 

Generelt for Partus: Alle feltene fylles ut. Ved "anmerkning" skrives kommentar i dialogboksen.

Ved behov for retting i journal, ta kontakt med Partusansvarlig.

 

1. Svangerskapskontroller

Poliklinikk: planlagte og ø.hjelp: Time opprettes i DIPS. Konsultasjon dokumenteres i Partus: Helsekort: polikliniske notater.

Knytt kvinnens DIPS-kontakt til Partus-kontakt

Koding av konsultasjonen gjøres i Partus Opprett + signer epikrise: "Poliklinisk notat lege/jordmor - med brev ut"

2. Innleggelse til observasjon i

svangerskapet / innleggelse til fødsel

Legg kvinnen inn i DIPS før PARTUS

Fyll ut/sjekk skjermbilder:
• Pasient: Mor + Barnefar/partner
• Svangerskap: Historikk + Helsekort
• Innleggelser: Velg «Innleggelse til observasjon i
svangerskapet / Innleggelse til fødsel»
Alle felt skal fylles ut
Legg til «Kommentar til innleggelse» + signer
Selektere i selekteringsmodulen.
Opprett + signer «Innleggelsesnotat lege/jordmor»
Dokumenter aktuelle problemområder i pleiedokumentasjonen
Dokumenter i MetaVision: Høyde + nå-vekt, termindato,
eventuelt vitale mål (BT, puls, temp, ONEWS)

3. Overflytting til annet sykehus før fødsel / utskrevet uforløst

Skrives ut i skjermbildet Innleggelser.
Legg til «Kommentar til epikrise» + signer
Koding av oppholdet gjøres i Partus.
Opprett + signer «Epikrise svangerskapsobservasjon”, print den
ut ved overflytting til annet HF
Overflytting til annet HF: Avslutt sjekklister og
pleiedokumentasjon.
Overflytting innad i SSHF (Arendal, Kristiansand, Flekkefjord):
sjekklister og pleiedokumentasjon følger pas. videre
Ny innleggelse registreres ved mottaksavdeling:
• Velg «grønt kryss = legg til ny»
• Velg «Innleggelse til observasjon i svangerskapet /
Innleggelse til fødsel»
• Følg videre fremgangsmåte som i punkt 2. Fortsett på samme sjekkliste og pleiedokumentasjon

4. Fødsel

 

Fyll ut:
• Evt «Induksjonsskjema» via Kurve Mor + opprett
tilhørende dokument ved avsluttet induksjon
• Fødsel via Kurve Partogram
• Skjermbildene Fødsel mor + Fødsel barn
• Evt aktuelt «Operasjon-skjermbilde» ved komplikasjoner
+ opprett tilhørende dokument
• Fødselsprotokoll (fortløpende nr/ ett nr pr mor)
Alle medikamenter føres i MetaVision
Dokumenter på Mor i Metavision: Forløsningsdato + kl.slett
Opprett hjelpenr på barnet i Partus og legg barnet inn i DIPS
Send Fødselsmelding via Link (Partus)
Opprett + signer evt Melding til bidragsfogden
Koding av fødselen gjøres i Partus

 

5. Utskriving fra barsel etter fødsel

Se over sjekklister at alt er utført / dokumentert, avslutt pleiedokumentasjon på mor + barn.

 

Kontroller at fødsel og barselopphold er riktig kodet på mor + barn.

Fyll ut skjermbildene Barsel mor + Barsel barn:
• Jordmor bruker «Opplysninger til epikrise barn/mor» ang
opplysninger om mor som skal på mors + barnets epikrise.
• Jordmor bruker «Observasjon ved utreise» ang
opplysninger om mor som kun skal i mors epikrise.
• Lege bruker «Sluttnotat» på mor.
• På barn brukes «Kommentar til barseltid».
Skriv mor + barn ut av Partus med dato + kl.slett + utskrivende jordmor
Opprett + signer:
• Epikrise barn
• Epikrise mor
• El. melding til fødselsregisteret v 1.2
SSK: gjøres av postsekretær
Skriv mor + barn ut av DIPS når de har reist fra avdelingen.

6. Overflytting til annet sykehus etter fødsel

Fyll ut skjermbildene Barsel mor + Barsel barn med tilgjengelige opplysninger.
Fyll inn dato/klokkeslett i «Overflyttet i barseloppholdet» + ansvarlig ved overflytting + dato/klokkeslett i «Utskrevet dato» + utskrevet av jordmor.
Koding av oppholdet gjøres i Partus
Opprett + signer:
• Epikrise barn
• Epikrise mor
• El. melding til fødselsregisteret v 1.2
Overflytting til annet HF: Avslutt Sjekkliste og
pleiedokumentasjon.
Overflytting innad i SSHF (Arendal, Kristiansand, Flekkefjord): Sjekklister og pleiedokumentasjon følger pas. videre.

7. Innleggelse ved overflytting fra annet sykehus etter fødsel /re-innleggelse på barsel

Legg mor + barn inn i DIPS før Partus.
• Opprett ny innleggelse under Innleggelser, velg «grønt kryss = legg til ny», velg: Barselobservasjon + legg til «Kommentar til innleggelse» + signer.
• Opprett nytt skjermbilde på Barsel mor + Barsel barn, velg «grønt kryss = legg til ny», velg den nye kontakten «Innleggelse til observasjon».
Velg «NEI» til «Født ved annet HF» ved fødsel innad i
SSHF (Arendal, Kristiansand, Flekkefjord)
• Opprett + signer «Innleggelsesnotat – Barselobservasjon»
Ikke slett / endre på dokumentasjon fra overflyttende sykehus/tidligere opphold.
Ikke skriv på samme skjermbilde som overflyttende sykehus / tidligere opphold.

 

8. Utskrivning etter overflytting fra annet sykehus etter fødsel /re-innleggelse på barsel:

Fyll ut skjermbildene Barsel mor + Barsel barn på riktig kontakt «Barselobservasjon»:
• Jordmor bruker «Opplysninger til epikrise barn/mor» ang opplysninger om mor som skal på mors + barnets epikrise.
• Jordmor bruker «Observasjon ved utreise» ang
opplysninger om mor som kun skal i mors epikrise.
• Lege bruker «Sluttnotat» på mor.
• På barn brukes «Kommentar til barseltid».
Skriv utskrivingsdato / kl i Innleggelser + Barsel mor + Barsel barn
Mor kodes med Z39.0: pleie og undersøkelse etter forløsning +
evt andre koder for barseltiden.
Barnet kodes med Z00.11 = ukomplisert forløp + evt.tilleggskoder
eller Z76.2 = når barsel må ta hele eller deler av omsorgen for et
friskt barn pga sykdom hos mor
Opprett + signer:
• Epikrise – barselobservasjon (på mor)
• Epikrise –barn
Epikrisene må redigeres slik at det er det aktuelle oppholdet som kommer med. Det er sendt epikrise over tidligere opphold, slik at det må redigeres bort
OBS: ved opprettelse av Epikrise barn etter overflytting/ reinnleggelse: få opplysninger hentes over fra utfylt skjermbilde
Barsel barn: se over og rediger bort i epikrisen det som ikke er aktuelt for siste opphold. Bruk Ctrl + C / Ctrl + V for å «lime» riktige opplysninger fra skjermbilde Barsel barn over til Epikrise barn
Se over sjekklister at alt er utført /dokumentert, avslutt pleiedokumentasjon på mor + barn.
Skriv mor + barn ut av DIPS når de har reist fra avdelingen.

Kryssreferanser 

Barsel poliklinikk SSK – kriterier for henvisning

Eksterne referanser