Gruppe B streptokokker hos gravide og fødende (GBS)

Vi anbefaler å videreføre den risikobaserte strategien i Norge og fraråder generell screening av gravide (IV), se vedlegg Begrunnelse for valg av strategi_GBS.pdf

Vi anbefaler at antibiotika gis intravenøst under fødselen til kvinner med en eller flere av følgende risikofaktorer:

1. Tidligere født barn med invasiv GBS-sykdom (IV)
2. GBS UVI eller –bakteriuri i aktuelle svangerskap (III)
3. Vedvarende, behandlingsresistent feber i fødsel (III)

Antibiotika er generelt ikke anbefalt til kvinner med planlagt keisersnitt når kvinnen ikke er i fødsel og har intakte fosterhinner (III).

Vi foreslår oppfølging av nyfødte der intrapartum antibiotikaprofylakse eller -behandling av mor er indisert (IV-V).

Gruppe B-streptokokker (GBS; Streptococcus agalactiae) er grampositive, innkapslede kokker i kjeder som asymptomatisk koloniserer den humane genital- og gastrointestinaltraktus. Mikroben er en viktig årsak til alvorlige infeksjoner som meningitt og sepsis hos nyfødte ved vertikal transmisjon i fødselskanalen eller ved ascenderende infeksjon etter vannavgang. Hos gravide kvinner kan mikroben forårsake intrauterin død, prematur fødsel og chorioamnionitt. Hos nyforløste kvinner er GBS en hyppig årsak til postpartumendometritt, sårinfeksjon etter keisersnitt, bakteriemi og maternell sepsis.

Tidlig GBS-sykdom eller «early-onset disease» hos nyfødte debuterer innen det 7. levedøgnet og er korrelert til maternell kolonisering med GBS. Sykdommen kan forhindres ved intrapartum antibiotika. Dette kapitlet retter seg mot reduksjon av tidlig GBS-sykdom.

Sen GBS-sykdom eller «late-onset disease» debuterer fra det 7. til 89. levedøgnet og har ikke samme assosiasjon til maternell GBS-kolonisering, men antas å ha en nosokomial etiologi. Intrapartum antibiotika forhindrer ikke sykdommen.

Gastrointestinaltraktus, vagina og uretra fungerer som GBS-reservoirer hos friske bærere inkludert gravide kvinner. Europeiske studier rapporterer andelen bærerskap hos gravide kvinner mellom 6,5 og 36 %1I en norsk studie var 26 % av de fødende kolonisert i vaginorektal prøve sikret ifm fødsel2. Bærerskapet kan være forbigående, kronisk eller intermitterende3. Den vertikale transmisjonsraten fra kolonisert mor til foster varierer fra 35 til 69 % i ulike studier45. Uten intervensjon utvikler 1-2 % av nyfødte barn til koloniserte mødre tidlig GBS-sykdom. Forekomsten av tidlig GBS-sykdom varierer globalt fra 0,20 til 1,47 per 1000 levende fødte barn5. I Norge har insidensen vært fallende, og var på 0,20-0,30 per 1000 levende fødte barn i perioden 2014-2021 (mot 0,40 per 1000 levende fødte barn i perioden 2011-2013). Mortaliteten hos terminfødte er rundt 5 %, og opptil 10 ganger høyere hos premature6. Årlig dør 0-4 barn i Norge av GBS-sykdom7.

Faktorer som øker risikoen for tidlig GBS-sykdom er maternell kolonisering med GBS (særlig der det foreligger høy koloniseringsgrad; herunder GBS UVI og GBS-bakteriuri), tidligere født barn med neonatal GBS-infeksjon, prematur vannavgang, prematur fødsel (< 37 uker), langvarig vannavgang og vedvarende feber under fødsel med temperatur ≥ 38 °C inkludert klinisk chorioamnionitt8910.

Diagnostikken er først og fremst dyrkningsbasert. Imidlertid tilbyr flere laboratorier hurtigpåvisning av GBS ved PCR-metodikk. I Danmark tilbys PCR intrapartum til fødende med langvarig vannavgang samt kvinner med prematur vannavgang uke 35-36+611.

Indikasjon for prøvetaking

Indikasjonen for prøvetaking er PPROM og truende preterm fødsel; ellers oppfordres ikke til villscreening i andre situasjoner. Ved kjent GBS bærerskap påvist i vagina, cervix eller rektum på et tidligere tidspunkt i gravidtiten, kan PCR-diagnostikk være aktuell for å avklare om kvinnen er kolonisert med GBS etter vannavgang, og dermed skal ha antibiotikaprofylakse i fødsel, samt snarlig induksjon.

Rekvisisjon

Husk å gi gode kliniske opplysninger, inkludert mistanke om GBS.

Prøveutstyr og forsendelse

For dyrkning anbefales det å bruke et ikke-næringsrikt transportmedium som Amies eller Stuarts12. Konferér lokal laboratoriehåndbok. Dersom ønske om PCR-diagnostikk, bør laboratoriet kontaktes for råd. Prøven bør oppbevares i kjøleskap inntil forsendelse.

Praktisk prøvetaking

Vaginorektal prøve; prøven tas med samme prøvepinne først fra nedre del av vagina og deretter fra rektum, innenfor sphincter ani. Kombinasjonen av dyrkning fra begge steder øker deteksjonsraten13. Andre materialer: urin, blodkultur, sårsekret og/eller andre relevante materialer tas i henhold til klinisk problemstilling.

Intrapartum antibiotikaprofylakse gir reduksjon av perinatal transmisjon av GBS til barnet, og reduksjon av neonatal GBS-infeksjon med over 80 %14.

Antibiotika gis intravenøst under fødselen til kvinner med en eller flere av følgende risikofaktorer

1. Tidligere født barn med invasiv GBS-sykdom
2. GBS UVI eller -bakteriuri i aktuelle svangerskap
3. Intrapartum vedvarende og behandlingsresistent feber

Ad punkt 1: Mødre som tidligere har født barn med tidlig eller sen GBS-infeksjon, har økt risiko for å føde et barn med GBS-infeksjon sammenlignet med mødre som ikke har hatt et affisert barn. Årsaken til dette er ikke klarlagt, men det kan skyldes vedvarende kolonisering med en virulent GBS-stamme eller redusert immunrespons15.

Ad punkt 2: Se avsnitt om asymptomatisk bakteriuri og GBS UVI.

Ad punkt 3: Se emnet, Feber under fødsel og chorioamnionitt. Dersom andre tiltak ikke senker temperaturen, bør kvinnen tilbys antibiotikaprofylakse. Intrapartum feber ≥ 38 °C er assosiert med økt risiko for tidlig GBS-sykdom16171819.

Antibiotikavalg ved intrapartum antibiotikaprofylakse

1. Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 gram (2 mill. IE) x 6 intravenøst (førstevalg).
2. Klindamycin (Clindamycin®) 600 mg x 3 intravenøst (ved penicillinallergi eller høy risiko for anafylaksi).
3. Vancomycin (Vancomycin®) 20 mg/kg x 3 intravenøst, maksimalt to gram per enkeltdose (ved GBS-resistens mot klindamycin).

Ad punkt 1: Det er 100 % penicillinfølsomhet for Streptococcus agalacatiae20.

For at effekten av den profylaktiske behandlingen skal være optimal, bør første dose gis minst 4 timer før forløsning. Selv om det er vist at penicillin gitt 2 timer før forløsning reduserer koloniseringen av nyfødte, er penicillin gitt 4 timer før forløsning mer effektivt for å redusere forekomsten av tidlig GBS-sykdom21.

Antibiotikabehandling

Ved feber og mistanke om chorioamnionitt, anbefales bredspektret antibiotika. Se Feber under fødsel og chorioamnionitt

Her omtales

1. Antepartum
2. Intrapartum
3. Postpartum

A. Antepartum

Asymptomatisk bakteriuri (ABU) defineres som funn av samme bakterie med samme resistensmønster) i to separate urinprøver tatt med to ukers mellomrom hos en person uten symptomer fra urinveiene (22). Asymptomatisk GBS bakteriuri er en markør for betydelig genital kolonisering med GBS, og er assosiert med økt risiko for ascenderende infeksjon av genitaltraktus (23). Begrunnelsen for å behandle ABU hos gravide generelt (også andre agens enn GBS) er å forebygge utvikling av pyelonefritt hos den gravide kvinnen samt prematur fødsel (24). Lavere konsentrasjoner av GBS enn 10⁵ CFU per ml krever ikke behandling og er sannsynligvis uttrykk for kontaminering i urin fra vaginal kolonisering heller enn reell bakteriuri; kolonisering vil ikke bli eradikert av antibiotika22.

Screening for ABU av gravide gjøres ikke rutinemessig; men risikobasert på følgende indikasjoner

• Tidligere hyppige urinveisinfeksjoner eller gjennomgått pyelonefritt
• Tidligere prematur fødsel
• Komorbiditet som gir økt infeksjonsrisiko (diabetes, nedsatt immunforsvar)

Ved funn av GBS i urin, påføres dette på helsekort for gravide, uavhengig av konsentrasjon.

Den gravide behandles med antibiotika dersom konsentrasjon ≥ 10⁵ CFU per ml.

Antibiotikaprofylakse gis i fødsel til alle uavhengig av mikrobekonsentrasjon.

GBS UVI utgjør 1-5 % av all UVI i graviditeten, det vil si at GBS er en sjelden årsak til UVI hos gravide23. UVI defineres som forekomst av ≥ 10⁵ CFU per ml og symptomer på UVI. Den gravide behandles med antibiotika etter resistensmønster (men merk at det sjelden gjøres resistensbestemmelse ved funn av GBS da det så godt som alltid er penicillin- eller ampicillinfølsomt).

Antibiotikaprofylakse gis i fødsel til alle uavhengig av mikrobekonsentrasjon [JK2] [KSA3] . .

Ved tidligere påvist GBS ABU eller UVI, og PROM, gis antibiotika og kvinnen induseres så snart som mulig (ikke vente 24 timer).

Behandlingsalternativer ved både GBS ABU og GBS UVI er

1. Fenoksymetylpenicillin 1 gram x 4 i 7 dager
2. Amoksicillin 500 mg x 3 i 7 dager

Ved allergi mot penicillin gis nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dager.

Kontrolldyrkning av urinen etter endt behandling av asymptomatisk GBS bakteriuri og symptomatisk GBS UVI anbefales ikke.

Merk at verken GBS ABU eller GBS UVI behandles som cystitt hos gravide, der det er tre perorale alternativer (nitrofurantoin, pivmecillinam og trimetoprim). Cystitt hos gravide er oftest forårsaket av gramnegative staver, som behandlingen retter seg mot. GBS per se dekkes ikke særskilt av antibiotikaveilederen for primærhelsetjenesten. Husk at nitrofurantoin er assosiert med 31 % økt risiko for gulsott hos den nyfødte ved bruk siste 30 dager før fødsel24. Trimetoprim bør ikke brukes i første trimester da det er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan gi nevralrørsdefekter.

For utfyllende om behandlingsvalg av ABU og UVI i graviditet, vises til nasjonal antibiotikaveileder for primærhelsetjenesten.

Tilfeldig funn av GBS i dyrkning fra vagina eller cervix i graviditeten skal ikke behandles. Funnet kan få betydning dersom det tilkommer vannavgang uten rier. Ved kjent GBS bærerskap påvist i vagina, cervix eller rektum på et tidligere tidspunkt i graviditeten, kan PCR-diagnostikk være aktuell for å avklare om kvinnen er kolonisert med GBS ifm vannavgang. Ved GBS positivitet, gis antibiotikaprofylakse og induksjon startes så snart det er praktisk mulig. Ved mangel på testen foreslås å gi antibiotika og indusere kvinnen når det er praktisk mulig (ikke vente 24 timer). Antibiotika trengs ikke igangsettes dersom forløsning synes nært forestående (1-2 timer). Infeksjonsklinikk skal alltid behandles med antibiotika, se «Feber under fødsel og chorioamnionitt».

Induksjon

Induksjonsmetode velges uavhengig av GBS bærerstatus. Det er ikke nok vitenskapelig grunnlag til å si at ulike induksjonsmetoder øker risikoen for tidlig GBS-sykdom2526.

Hinneløsning

Hinneløsning er ikke kontraindisert hos kvinner som er bærere av GBS. Det gir ikke økt risiko for tidlig GBS-sykdom27.

B. Intrapartum

Preterm vannavgang (pPROM)

Antibiotikabehandling ved pPROM reduserer risikoen for neonatal og maternell infeksjon og forlenger latenstiden før fødsel. Antibiotika anbefales ved pPROM i henhold til «Preterm vannavgang (pPROM) og primær vannavgang ved/nær termin (PROM)».

Preterm fødsel uten vannavgang

Det er ikke vitenskapelig belegg for at intrapartum antibiotika ved prematur fødsel og intakte fosterhinner har fordeler for prematurt fødte barn uten infeksjonstegn i fødsel. Det er ingen reduksjon i prematur fødsel, perinatal død eller innleggelse på nyfødtintensivavdeling; snarere ser man høyere mortalitet i gruppen som får antibiotika28.

Vaginal skylling

Skylling med klorhexidin eller povidon-jod under fødselen eller før akutt sectio reduserer ikke forekomsten av tidlig GBS-sykdom. Det anbefales derfor ikke2930.

Vannfødsel/bruk av badekar

Frarådes ikke til kvinner med GBS, såfremt det gis antibiotikaprofylakse25.

Keisersnitt

Intrapartum antibiotikaprofylakse anbefales ikke ved elektivt keisersnitt med intakte hinner31.

C. Postpartum

Amming

Det oppfordres til amming uavhengig av GBS-status hos mor. Det er ikke vitenskapelig holdepunkt for å fraråde amming for å unngå overføring av GBS til barnet25. God håndhygiene er viktig.

Oppfølging av nyfødte

Det er viktig å oppdage tidlig GBS-sykdom hos den nyfødte så snart som mulig. Om intrapartum antibiotikaprofylakse eller -behandling av mor er indisert, foreslår vi at den nyfødte følges opp med tidlig varslingsskår for nyfødte der dette finnes (link til nasjonal veileder i pediatri, TVS-N), ellers som anført nedenfor:

Alle nyfødte med tegn på tidlig GBS-sykdom

Ta umiddelbart kontakt med barnelege for diagnostisk vurdering. Det vanligste symptomet på tidlig GBS-sykdom er takypné. Symptomene kan være uspesifikke og inkluderer apné, takykardi, temperaturinstabilitet, slapphet, spisevansker og irritabilitet.

Mor har ikke fått adekvat antibiotikaprofylakse/antibiotikabehandling

Barnet bør følges på barsel og bli vurdert klinisk med tanke på infeksjon ved 0,1 og 2 timers alder, og deretter hver andre time frem til 12 timers alder. Barnet bør observeres på sykehus i ≥48 timer32. Omtrent 85 % av tilfellene med tidlig GBS-sykdom oppstår de første 24 timer etter fødselen, og hos rundt 10 % vil symptomene oppstå 24-48 timer etter fødselen32.

Mor har fått adekvat antibiotikaprofylakse/antibiotikabehandling

Barnet bør observeres på sykehus i ≥48 timer etter fødsel. Terminfødte barn kan reise hjem tidligere, men ikke tidligere enn 24 timer etter fødselen. Barnet må da være oppfattet som friskt og foreldrene må fullt ut forstå hva de skal se etter hos barnet med tanke på tidlig GBS-infeksjon. Merk at adekvat antibiotikaprofylakse defineres som penicillin eller ampicillin ≥4 timer før forløsning33.

Mor har tidligere født et barn med invasiv GBS-sykdom

Barnet bør følges på barsel og bli vurdert klinisk med tanke på infeksjon ved 0,1 og 2 timers alder, og deretter hver andre time frem til 12 timers alder25.

Chorioamnionitt hos mor er assosiert med økt risiko for tidlig GBS-sykdom selv om mor har fått intrapartum antibiotika. Noen retningslinjer gir råd om empirisk antibiotikabehandling til alle nyfødte der mor har chorioamnionitt. Risikoen for at en asymptomatisk nyfødt har sepsis er svært lav, og vi anbefaler derfor ikke empirisk antibiotika til disse barna3435. Rutinemessig måling av infeksjonsprøver har vist seg å ha lav prediktiv verdi og anbefales ikke ved denne sykdommen som har lav insidens i Norge17.

Intrapartum antibiotikaprofylakse har potensielle bivirkninger for mor og barn.

Endret mikrobiom mor/barn

Flere studier har vist at intrapartum antibiotikaprofylakse fører til endret tarmflora hos barn sammenlignet med barn der mor ikke har fått intrapartum antibiotikaprofylakse363738. Tarmfloraen blir mer ensartet og forekomsten av bifidobacterium og lactobacilli reduseres39. Klinisk betydning er usikker og funnene er ikke konsistente. Det er også vist at kvinnens vaginale bakterieflora kan endres ved intrapartum antibiotikaprofylakse, og studier har vist nedsatt forekomst av lactobacilli. Den kliniske betydningen er usikker40.

Unormal utvikling barn?

Vi kjenner ikke til studier som har vist at intrapartum antibiotikaprofylakse påvirker utviklingen til barn25.

Maternell allergi/anafylaksi

I en studie fra Storbritannia ble det påvist anafylaksi med en forekomst på 0.8/100 000 mødre som fikk antibiotika under fødselen41. Allergisk reaksjon oppstår hos 0,7-4,0 % av alle behandlingskurer med penicillin, oftest i form av makulopapuløst utslett. Det er mangelfull vitenskapelig dokumentasjon vedrørende anafylaksi i forbindelse med intrapartum antibiotikaprofylakse.

Gjentagelsesrisiko

Har GBS vært påvist i et tidligere svangerskap, er risikoen for å være bærer av GBS i neste svangerskap omkring 50 %4243.

Begrunnelse for valg av strategi_GBS.pdf