Metodebok

Sist oppdatert: 19.10.2023

Mer informasjon

Utgitt: 14.01.2022

Utgiver: Ahus og Sykehuset Østfold

Versjon: 1.0

Tidligere versjoner

Kopier lenke til dette emnet

Kopiert

DOKUMENTASJON

Det er pasientens behandlingsplan som definerer hva man skal observere og dokumentere.
Det er viktig at man dokumenterer på en objektiv måte, slik at det fremkommer at det er skriverens opplevelse som presenteres: “Jeg opplever at …” i stedet for “pasienten er”.
Man skal observere måloppnåelser, avvik og endringer i pasientens tilstand og utforske hvorfor det er slik.
Man skal dokumentere det som er nødvendig for å kunne forstå pasientens tilstand slik den er nå og for å kunne kartlegge hva pasienten kan ha behov for etter utskrivelse.
Unngå standardfraser og unødvendig informasjon, det er pasientens tilstand og behandlingsmål det skal dokumenteres om. Konkret dokumentasjon er målet.

En behandlings- eller pleieplan benyttes til å beskrive og gi en oversikt over pasientens behandling og mål for denne. Planen er en av de viktigste kildene til informasjon.
Planen er individuelt tilpasset og skal til en hver tid være oppdatert, oversiktlig og strukturert slik at den gir et øyeblikksbilde av tilstanden.
Pasientens utfordringer og ressurser skal fremkomme i planen, og hvordan man i samarbeid med pasienten kan finne løsninger for utfordringer og dra nytte av pasientens ressurser.

Lukk