Dokumentasjon
19.10.2023•Versjon 1.0
DOKUMENTASJON
- Det er pasientens behandlingsplan som definerer hva man skal observere og dokumentere.
- Det er viktig at man dokumenterer på en objektiv måte, slik at det fremkommer at det er skriverens opplevelse som presenteres: “Jeg opplever at …” i stedet for “pasienten er”.
- Man skal observere måloppnåelser, avvik og endringer i pasientens tilstand og utforske hvorfor det er slik.
- Man skal dokumentere det som er nødvendig for å kunne forstå pasientens tilstand slik den er nå og for å kunne kartlegge hva pasienten kan ha behov for etter utskrivelse.
- Unngå standardfraser og unødvendig informasjon, det er pasientens tilstand og behandlingsmål det skal dokumenteres om. Konkret dokumentasjon er målet.
BEHANDLINGSPLAN/PLEIEPLAN
- En behandlings- eller pleieplan benyttes til å beskrive og gi en oversikt over pasientens behandling og mål for denne. Planen er en av de viktigste kildene til informasjon.
- Planen er individuelt tilpasset og skal til en hver tid være oppdatert, oversiktlig og strukturert slik at den gir et øyeblikksbilde av tilstanden.
- Pasientens utfordringer og ressurser skal fremkomme i planen, og hvordan man i samarbeid med pasienten kan finne løsninger for utfordringer og dra nytte av pasientens ressurser.
- Gå til avsnitt
- DOKUMENTASJON
- BEHANDLINGSPLAN/PLEIEPLAN
Lukk
