Metylmalonsyre (MMA)

MMA er en test for funksjonell kobalaminmangel, og kun høye verdier har klinisk betydning. Høy MMA alene har en sensitivitet på minst 98 % for påvisning av vitamin B₁₂-mangel. Kombinert bestemmelse av homocystein og MMA gir en sensitivitet på nær 100 %. Ved B₁₂-mangel øker både MMA og homocystein. Ved folatmangel eller vitamin B₆-mangel forventer man økt homocystein og normal MMA. Uttalt folatmangel kan sekundært føre til redusert opptak av vitamin B₁₂. I disse tilfellene finner man ofte betydelig økt homocystein og kun en marginal økning av MMA. Slike pasienter vil i en periode ha behov for tilførsel av begge vitaminene.

I ca. 2 % av tilfellene med vitamin B_12-mangel måler man kun en isolert stigning av enten MMA eller homocystein. Forhøyet homocystein og normal MMA forekommer hos mindre enn 1 % av pasientene med funksjonell vitamin B₁₂-mangel. Dette vil kunne feiltolkes som folatmangel, med fare for at pasienten substitueres med folat i stedet for med vitamin B₁₂. Dersom folatbehandling igangsettes, er det viktig å kontrollere terapieffekten etter 6-8 uker. Hos pasienter der B₁₂-mangel overses, øker ofte MMA etter folatsubstitusjonen mens homocystein ikke faller til normale verdier.

Kobalaminmangel uten hematologiske funn og med kun nevrologiske symptomer kan forekomme i opp til 40 % av tilfellene. Selv marginal økning av s-MMA bør tas alvorlig hos pasienter med nevropsykiatriske symptomer. En selektiv kobalaminmangel i nervecellene i sentralnervesystemet er mulig uten at metabolittene i serum øker i særlig grad. I disse tilfellene finner man ofte en tydelig økning av MMA i spinalvæsken.

Behandlingskontroll kan skje allerede 1–2 uker etter start med B₁₂-substitusjon. Normalisering eller fall av s-MMA med mer enn 30–50 % er tidlig tegn på terapirespons.

Nedbrytningen av de fleste aminosyrer, karbohydrater og partallige fettsyrer resulterer i dannelse av acetyl-koenzym A, som inngår direkte i citratsyklus hvor den videre nedbrytingen skjer. Enkelte aminosyrer, tymin, kolesterol og oddetallige fettsyrer nedbrytes derimot ikke til acetyl-koenzym A, men til propionyl-koenzym A, som ikke inngår direkte i citratsyklusen. Propionyl-koenzym A må først karboksyleres til metylmalonyl-koenzym A, som så omformes til suksinyl-koenzym A. Sistnevnte forbindelse inngår i citratsyklus. Omdannelsen av metylmalonyl-koenzym A til suksinyl-koenzym A skjer i mitokondriene og er avhengig av adenosyl-kobalamin. Mangel på kobalamin (vitamin B12) fører til en opphopning av metylmalonyl-koenzym A og sekundært til en ekstracellulær økning av metylmalonsyre (MMA). Stigning i s-MMA indikerer dermed intracellulær eller funksjonell mangel på vitamin B12.

MMA er ofte høy hos spedbarn som ammes. Man tror at dette kan skyldes at nedbrytning av morsmelk i tarmen medfører høyt nivå av MMA-forstadier, som tas opp i tarmen og omdannes til MMA. Økningen kan til dels også skyldes nedsatt utskillelse av MMA p.g.a. umodne nyrer. Morsmelk inneholder lite vitamin B12 og flere studier tyder på at kobalaminmangel er vanlig hos spedbarn og at kobalamintilskudd til barna reduserer MMA (2). Foreløpig sier man at MMA egner seg dårlig som markør for kobalaminstatus hos barn under 1-2 år, og at man isteden bør bruke homocystein.

Kobalaminmangel bør mistenkes hos spedbarn som får morsmelk som hovedernæring og som utvikler ernæringsproblemer (i form av for eksempel gulping), lette nevrologiske symptomer eller forsinket motorisk utvikling (3).