Syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD)

En tilstand hvor det er svekket ekskresjon av vann forårsaket av manglende evne til å undertrykke sekresjon av antidiuretisk hormon (ADH, vasopressin). Dersom vanninntaket overskrider den reduserte urinmengden, fører den påfølgende vannretensjonen til utvikling av hyponatremi. En forstyrrelse i væskebalansen og ikke i natriumbalansen (natriuresen gjenspeiler natriuminntaket).

Listen over potensielle årsaker til SIAD er lang, men kan deles inn i 5 hovedgrupper (se tabell under). I mange tilfeller forblir årsaken ukjent. Mekanismen(e) bak den enkelte årsak er for det meste dårlig dokumentert, men kan involvere økt vasopressin-sekresjon (hypofysær eller ektopisk), eksogent tilskudd av vasopressinanalog eller økt renal vasopressin sensitivitet. SIAD-varighet varierer fra noen få dager til en kronisk tilstand avhengig av utløsende årsak og om denne lar seg behandle.

Pasienter er klinisk normovolem og klinikken avhenger av alvorlighetesgrad og varighet av hyponatremi. Lett og kronisk hyponatremi gir ofte ingen åpenbare symptomer. Ved økende alvorlighetsgrad eller akutt hyponatremi observeres diffuse symptomer som slapphet, uvelhet, kvalme/oppkast, hodepine, svimmelhet, ustøhet, redusert konsentrasjonsevne, hukommelsestap og forvirring. Alvorlige symptomer i form av forvirring, kramper, koma og respirasjonssvikt gir sterk mistanke om hjerneødem. Barn, premenopausale kvinner, alkoholikere og postoperative pasienter har økt risiko for rask progresjon fra lette til alvorlige symptomer.

Risikofaktorer

Alder > 60, sykehjemspasient, postoperativ periode (legemidler, smerte, kvalme, stress), malignitet, CNS-sykdom eller traume, legemidler som er assosiert med SIAD, utholdenhetstrening (stress, smerte, høyt væskeinntak).

Symptomer og tegn ved hyponatremi

Blodprøver

CRP, leukocytter, Hb, hematokrit, glukose, natrium, kalium, kreatinin, karbamid, urinsyre, albumin, kortisol, TSH og fritt-T₄. Arteriell blodgass, pro-BNP og lever- galleprøver kan være nyttig ved uklar differensialdiagnostikk. Copeptin måles ikke rutinemessig. Ev. andre blodprøver avhengig av anamnese og kliniske funn. Det må ikke pågå væskeinfusjon i armen der prøven tas.

Urinprøver (spoturin)

Natrium, kalium og osmolalitet. Eventuelt urinsyre og kreatinin til beregning av fraksjonert ekskresjon av urinsyre.

Tolkning av urinprøver
Urin-natrium > 30 mmol/L og urin-osmolalitet > 100 mosmol/kg taler for SIAD. Ved diuretika behandling eller andre årsaker til renalt natrium tap, kan det være utfordrende å skille SIAD fra hypovolemi. Urea og urinsyre er vanligvis lave ved SIAD i motsetning til ved hypovolemi. Fraksjonert ekskresjon av urinsyre (FeUA) > 12 % taler for SIAD. Urinprøver kan med fordel gjentas ved uavklart diagnose eller for å vurdere effekten av behandlingen.

Det bør etterstrebes å ta blodprøver og urinprøver før igangsetting av behandling, uten at behandling av alvorlige symptomer forsinkes.

Fraksjonert ekskresjon av urinsyre (FeUA)*

*FeUA = (s-kreatinin x u-urinsyre) / (u-kreatinin x s-urinsyre) x 100

SIAD er en eksklusjonsdiagnose og som regel en kronisk tilstand, men akutt debut og forverring forekommer (f.eks. ved økt vanninntak).

Diagnosekriterier

• Serum- eller plasma-natrium < 137 mmol/L.
• Effektiv-osmolalitet < 275 mosmol/kg.
• Urin-osmolalitet > 100 mosmol/kg.
• Normovolemi (fravær av symptomer/tegn på hypo- eller hypervolemi).
• Urin-natrium (spoturin) > 30 mmol/L (ved normal saltinntak).
• Ingen hypotyreose eller binyrebarksvikt.
• Normal nyrefunksjon og ikke bruk av diuretika.

Diagnostisk saltvannsbelastningstest
Det kan iblant være vanskelig å skille hypovolem (f.eks. dehydrering) fra normovolem (SIAD) hyponatremi, spesielt når pasienten bruker diuretika som øker natrium utskillelsen i urin. Diagnostisk kan 1 liter NaCl 9 mg/ml administreres intravenøst i løpet 6–8 timer og s-natrium kontrolleres hver 2.–4. time under infusjonen. Under normale forhold stiger s-natrium ved hypovolemi, mens den vil falle eller forbli uendret ved SIAD. Ved fallende s-natrium bør testen avsluttes. En stigning i s-natrium på ≥ 4 mmol/L etter endt infusjon regnes som signifikant stigning og taler for hypovolemi. Vær oppmerksom på at pågående væsketap vil kunne føre til manglende s-natrium stigning ved hypovolemi.

Årsaker til SIAD behandles så langt det er mulig (se under årsaker).

Alvorlige symptomer på hyponatremi behandles med hypertont saltvann, se Hyponatremi. Alvorlig og moderat hyponatremi (s-natrium < 130) bør behandles uavhengig av symptomer på grunn av risiko ytterligere fall i natrium. Det er ingen klar behandlingsindikasjon ved s-natrium ≥ 130 mmol/L, men lett kronisk hyponatremi er assosiert med økt risiko for osteoporose og brudd.

Forebygging

• Kontroll av smerte og kvalme.
• Unngå hypotone væsker før kirurgi (måle natrium før og etter kirurgi).
• Monitorering av risikopasienter, spesielt de som står på SIAD-assosierte legemidler (1–2 uker etter oppstart av legemiddel, så etter 1–2 måneder).
• Forsiktig med tiazid-diuretika hos eldre ( > 65 år) pasienter.

Væskerestriksjon - førstelinjebehandling

• Væskerestriksjon 0,5–1,5 liter/døgn, cirka 500 ml under døgndiurese. Urin/serum elektrolyttratio kan brukes til å beregne grad av væskerestriksjon (se tabell under).
• Viktig unntak er pasienter som nylig har hatt subaraknoidal blødning der hypovolemi som følge av væskerestriksjon kan føre til cerebral vasospasme og forsinket cerebral iskemi. Hyperton NaCl 500 mmol/l (= 3 %) brukes ved hjerneødem, eller for å forebygge eller behandle vasospasme. Væskrerestriksjon kan vurderes etter den akutte blødningen når pasienten er stabil. Normovolemi hos disse pasientene sikres da ev. ved bruk av isoton NaCl i tillegg.
• Dårlig etterlevelse og terapisvikt er ikke uvanlig. Faktorer som predikerer terapisvikt er u-osmolalitet > 500 mosmol/kg, urin/serum elektrolytt ratio > 1, døgndiurese < 1500 ml og mindre enn 2 mmol/L s-natrium korreksjon per 24 timer med < 1000 ml væskerestriksjon.

Tolvaptan (Samsca) - dersom væskerestriksjon ikke har effekt eller er vanskelig å gjennomføre. Det må ev. søkes om individuell refusjon for kronisk behandling til pasienter medvedvarende symptomatisk hyponatremi:

Tolvaptan er en selektiv vasopressin V2-reseptorantagonist som fører til økt utskillelse av fritt vann. Behandlingen skal igangsettes på sykehus med nøye overvåking av s-natrium på grunn av fare for rask natrium korreksjon. Alvorlig hyponatremi korrigeres med hypertont NaCl til s-natrium ≥ 125 mmol/L før tolvaptan behandling iverksettes. S-natrium kontrolleres hver 6. time etter oppstart til stabilt nivå (1–2 døgn). Pasienten skal ikke ha væskerestriksjon under tolvaptan behandling. Prøveseponering er anbefalt når utløsende sykdom er behandlet. Tolvaptan er sannsynligvis ikke effektiv ved redusert nyrefunksjon med kreatinin over 220 µmol/L.​

• Dosering: Start med 7,5 mg x 1 (produsenten anbefaler startdose på 15 mg x 1, men klinisk erfaring har vist god terapeutisk effekt av 7,5 mg). Doble dosen dersom s-natrium ikke stiger med ≥ 4 mmol/L etter 1–2 døgn. Tolvaptan kan titreres opp til maks 60 mg daglig, men det er sjeldent nødvendig med doser over 30 mg. For en del pasienter er 7,5 mg annenhver dag adekvat.​
• Kontraindikasjon: overfølsomhet, anuri, hypovolemi, hypernatremi, pasienten som ikke merker tørste. Graviditet. Amming.​
• Bivirkninger: kvalme, tørste, forstoppelse, ortostatisme. Leverskade har vært observert ved høy dosering av tolvaptan (70–120 mg daglig) ved behandling av polycystisk nyresykdom, men ikke ved doseringen som brukes ved SIAD. Leverenzym prøver (ASAT og ALAT) bør uansett kontrolleres før og etter oppstart av tolvaptan og legemidlet seponeres ved tegn til leverskade.

Monitorering av s-natrium
Ved alvorlig hyponatremi eller alvorlige symptomer bør s-natrium kontrolleres hver time og etter hver bolus med hyperton NaCl. Når korreksjonshastigheten er stabil og symptomene er avtagende kan kontrollintervallet økes til hver 4. time inntil s-natrium ≥ 125 mmol/L. Kronisk stabile hyponatremier under behandling på sykehus kan kontrolleres 1–2 ganger i døgnet.

Tiltak ved for rask korrigering
Natriumtilførsel og ev. tolvaptan stoppes. Hypoton væske administreres: Vann peroralt, ev. via sonde og/eller glukose 50 mg/ml intravenøst, etter individuell vurdering. Infusjonstakt skal tilsvare timediurese. Ved manglende timediurese start med 100–200 ml/time. Justér etter s-natrium kontroll. Se for øvrig Hyponatremi.

Komplikasjoner (se Hyponatremi).