Huggormbitt
Innledning
Huggormen (Vipera berus) er den eneste giftige slangen i Norge. Moderat/alvorlig forgiftning oppstår hos ca 40% av innlagte pasienter, og symptomer begynner ofte innen 1-2 timer. Behandlingen består av symptomrettet terapi og antivenom.
Toksisitet
Huggormgift består av en kombinasjon av enzymer og polypeptider som har både lokale og systemiske effekter, som kan forsterkes av den tilhørende frigjøringen av histamin, bradykinin, prostaglandin og serotonin. Giften sprer seg først lokalt og deretter til sirkulasjonen via lymfesystemet. Høyest plasmakonsentrasjon ses ½-4 timer etter bittet (halverings tid på ca. 8 timer).
Ved huggormbitt der ingen eller minimalt med gift injiseres, ses kun milde reaksjoner. Ca 30% av huggormbitt er uten gift («tørt» bitt). Dersom ingen symptomer/tegn 2 timer etter bittet, antas det å være et tørt bitt.
Antivenom
Ovine Fab fragmenter (”Vipera TAb”) førstevalg. Finnes i akuttmottak.
Alternativ Equine Fab2-fragmenter (“Viperfav”).
Det finnes en nasjonaldatabase med oversvikt over lagerhold av antidoter i norske sykehus (antidotdatabasen - Helsebiblioteket).
Risikogrupper (alvorlig reaksjon)
Eldre, barn, gravide, personer med nedsatt allmenntilstand og personer behandlet med ACE- hemmere (hypotensjon pga potensering av bradykinin).
Klinikk
Lokalt
Se etter to punktformede prikker med avstand på 3-9 mm.
Smerte. Blårød misfarging. Blemmer.
Affeksjon av lymfekar og lymfekjertler. Tromboflebitt.
Hevelse som brer seg og kan omfatte hele ekstremiteter/kroppen. Rhabdomyolyse. Kompartmentsyndrom.
Lokal reaksjon opptrer vanligvis i løpet av få timer, og kan utvikles videre over 2-3 døgn.
Systemisk
Reaksjon opptrer oftest innen 1-2 (opptil 6) timer:
Tidlig systemiske symptomer øker sannsynligheten for alvorlige lokalreaksjoner.
Tidlig og uttalt leukocytose korrelerer sterkt med alvorlige forløp.
- Gastrointestinalt: oppkast, magesmerter og diaré (vanlig)
- Sirkulasjon: blodtrykksfall, takykardi, sjokk og EKG-forandringer
- Respirasjon: bronkospasmer, slimhinnehevelse i luftveier, lungeødem kan utvikles etter 3-6 døgn (oftest hos små barn)
- CNS: irritabilitet, sløvhet, bevisstløshet, kramper
- Hematologi: leukocytose, anemi, hemolyse, trombocytopeni, koagulasjonsforstyrrelser/DIK (ses sent i forløpet)
- Urinveier: proteinuri, hematuri, nyresvikt
- Andre: angioødem, metabolsk acidose, hyperglykemi, hypoalbuminemi, hyponatremi, feber, svette
Senvirkninger
Hevelser, lymfødem, hudblødninger og smerter kan vare i lang tid (uker/måneder), spesielt hos voksne og med bitt i underekstremiteter. Parestesier og langvarig hematuri forekommer.
Supplerende undersøkelser
Hematologi, elektrolytter, syre-base, CK, kreatinin, glukose, leverstatus. Urin strimmel. EKG.
Observasjon og behandling
Prehospital
Immobilisering før/under transport. Bittsted skal være helt i fred. Affisert kroppsdel holdes høyt. Tetanusvaksine.
Sykehusinnleggelse
- Risikopasienter
- Bitt andre steder enn i ekstremiteter (spesielt hode/halsregion)
- Systemisk reaksjon eller tydelig lokalreaksjon
- Forverring i forløpet
Symptomatisk behandling
- Væskebehandling
- Adrenalin 0,3-0,5 mg i.m. eller i.v. og glukokortikoider (hydrokortison 100-250 mg i.v.) ved blodtrykksfall og sjokk
- Adrenalin, beta2-stimulator, antihistaminer og glukokortikoider ved respirasjonspåvirkning
- Tromboseprofylakse til voksne pasienter ved immobilisering
- Ved mistanke om kompartmentsyndrom kontakt Giftinformasjonssentralen for diskusjon
- Antibiotika kun ved infeksjonstegn. Gram negativ dekning da huggorm har tarmflora i munnen. Ved alvorlig bløtvevsinfeksjon gis antibiotika som dekker for Morganella morganii (kontakt infeksjonsmedisiner)
Ved alvorlig forgiftning/alvorlige lokale reaksjoner er det kun antivenom som er effektiv behandling.
Indikasjon for antivenombehandling
- Systemisk reaksjon som ikke raskt korrigeres med symptomatisk behandling eller er tilbakevendende
- Koma, metabolsk acidose, rhabdomyolyse, uttalt leucocytose, hemolyse og koagulasjonsforstyrrelser
- Rask progresjon av lokale symptomer eller omfattende hevelse
- Lavere terskel hos risikopasienter
Effekten av antivenom er god ved administrasjon innen det første døgnet, men jo før jo heller. Etter 48 timer er huggormvenom vanskelig å påvise i blodet og binding vil ikke kunne skje, men det er mulig at antivenom kan ha effekt på utbredte lokale symptomer (som ødemer) også senere i forløpet.
Giftinformasjonen kan kontaktes ved behov for diskusjon (tlf 22 59 13 00).
Dosering Vipera TAb (100mg i 4ml tilsv 25mg/ml)
Voksne og barn
Fortynn to ampuller (200mg) i 100ml NaCl 9 mg/ml. Gi som i.v. infusjon over 30 min. Ved tilbakevendende alvorlige symptomer/tegn eller hvis lokale reaksjoner fortsetter å bre seg, vurder å gjenta dosen.
OBS! På grunn av begrenset lokalt antidot lager, ved behov for gjentatt dosering konferer vakthavende overlege i Akuttmottak.
