Osteomyelitt

Infeksjon i benvev.

Staphylococcus aureus er hyppigst isolerte mikrobe, dernest streptokokker, enterokokker, gramnegative stavbakterier, Cutibacterium acnes, anaerober. Mykobakterier i selekterte grupper og Brucella og Coxiella fra endemiske områder.

Flere klassifikasjoner finnes, viktigst for behandling er skillet mellom

• infeksjon uten devitalisert vev (=uten sekvester), også kalt akutt osteomyelitt
• infeksjon med devitalisert vev (=med sekvester), også kalt kronisk osteomyelitt

Skyldes oftest hematogen spredning og er som regel monobakteriell. Hos voksne er hyppigste manifestasjon vertebral osteomyelitt (=spondylodiskitt). Omtalen av akutt osteomyelitt her er fokusert på spondylodiskitt, men vil også gjelde for akutt osteomyelitt i andre knokler.

Klinisk bilde domineres av fokale smerter. Feber og septisk forløp hos halvparten av pasientene, sjeldnere ved lavvirulente mikrober. Nevrologiske utfall fra medulla eller nerverot kan forekomme, hyppigere ved affeksjon av thorakale og cervikale nivåer enn lumbosakralt.

Diagnose

Forhøyet CRP og SR har høy sensitivitet (>90 %) og god negativ prediktiv verdi. Leukocytose sees hos halvparten. Vurder fokus for hematogen spredning (obs! endokarditt).

Billeddiagnostikk

MR columna med gadoliniumkontrast har sensitivitet og spesifisitet >90 % ved spondylodiskitt, og vil også kartlegge epidurale og paravertebrale abscesser. Ved kontraindikasjon mot MR utføres CT columna med kontrast og ev. PET.

Mikrobiologisk- og patologisk diagnostikk

Essensiell for målrettet og riktig behandling. Antibiotika bør være seponert minimum 5 dager før mikrobiologisk diagnostikk, dersom klinikken tillater det.

• Blodkulturer legges hos alle.
• CT-veiledet biopsi av affisert virvel utføres med mindre det allerede er oppvekst i blodkultur. Se egen prosedyre i e-håndbok. Biopsi skal sendes til:
  • MIKA for mikrobiologisk diagnostikk (biopsi i maks. 5 ml isoton NaCl), min. 2 stk . Dyrkning og ev. bakteriell DNA-påvisning (PCR). Informer lab dersom mulighet for Tbc eller Brucella.
  • Avd. for patologi for histomorfologisk vurdering (biopsi i formalin).
• Nye blodkulturer skal legges i løpet av første timen etter utført biopsi.

Ved manglende vekst, eller kun vekst av hudflora (koagulasenegative stafylokokker, C. acnes, difterioder), gjør man ny biopsitaking. Dersom fortsatt ikke påvist mikrobiell etiologi etter to representative biopsier, men kliniske, biokjemiske, radiologiske og histomorfologiske funn forenelig med osteomyelitt, kan man gi empirisk behandling som dekker vanligste mikrober.

Høydosert, baktericid antibiotikum. Betalaktamantibiotika må som hovedregel gis intravenøst. Hos pasienter med sikker klinisk og biokjemisk respons etter 2 ukers intravenøs behandling kan man gå over til peroral behandling med medikamenter som har god biotilgjengelighet, vevspenetrasjon og påvist følsomhet. Klindamycin, kinoloner, rifampicin, fucidin, linezolid og trimetoprim-sulfa er midler som kan gis peroralt. Se tabell under. Se egne kapitler for behandling av tuberkulose (Tuberkulose (Behandling)) og Brucella (Brucellose (Behandling))

Epidurale abscesser eller store paravertebrale abscesser bør dreneres, kontakt respektivt nevrokirurg eller intervensjonsradiolog/gastrokirurg mtp. drenasje. For indikasjon for åpen kirurgi, se under.

Total behandlingstid

Minimum 6 uker hos pasienter med sikker klinisk og biokjemisk respons. Pasienter med MRSA-infeksjon, ikke-drenerbare epidurale- eller paravertebrale abscesser eller med alvorlig komorbiditet (diabetes, ESRD, cirrhose) regnes som høyrisikopasienter og bør ha 8-12 ukers behandling.

^a Velegnet ved persisterende sekvester (biofilmdannelse)

^b Kombinasjon fucidin + ciprofloksacin frarådes grunnet antagonisme

^c Fucidin, ciprofloksacin og rifampicin kan ikke gis i monoterapi, og må alltid kombineres med et annet medikament.

^d Brukes kun ved lav MIC for penicillin.

^e Kombinasjon rifampicin + vankomycin frarådes pga. antagonisme

^f Kombinasjonen rifampicin + gentamicin frarådes ved S. epidermidis

Indikasjoner for kirurgi

Kirurgi er indisert ved progredierende nevrologiske symptomer, økende deformitet eller instabilitet i columna. Kirurgi kan vurderes ved vedvarende positive blodkulturer uten andre foci eller økende smerter til tross for adekvat antibiotika.

Oppfølging

• Pasienten skal vurderes klinisk og med akuttfaseparametre hver andre uke etter iverksatt behandling og fram til behandlingslutt.
• MR vil vise inflammatoriske forandringer i benvev/benmarg lenge etter at infeksjonen er sanert, og er dermed ikke egnet som kontroll av forandringer i benvevet. MR skal kun tas dersom klinisk eller biokjemisk mistanke om behandlingssvikt, eller dersom det er behov for kontroll av paravertebrale eller epidurale abscesser.
• Ved store skjellettdestruksjoner kan akseforhold i columna vurderes med konvensjonell røntgen av columna etter behandlingsslutt.

Oppstår som følge av hematogen spredning, eksogent påført infeksjon (traume, operasjon), eller spredning fra tilliggende bløtdels- eller leddinfeksjon. Polymikrobiell infeksjon påvises i >25 %. Kronisk osteomyelitt er i hovedsak en kirurgisk sykdom som ofte krever gjentatte inngrep.

Det kliniske bildet domineres av lokal smerte, ev. hevelse og/eller rubor samt sekresjon (fistel). Feber er et sjeldent symptom, CRP normal hos ca. 50 %, men SR oftest forhøyet.

Diagnose

Bildediagnostikk er nødvendig for lokalisering og utbredelse av benaffeksjonen (MR, CT, ev. PET og konvensjonell rtg.)

• MR har høy sensitivitet, men kan være falsk positiv som følge av benmargsødem sekundært til omliggende bløtdelsinfeksjoner uten at det foreligger infeksjon i benvevet.
• CT vil best kartlegge skjelettskader og påvise sekvester.

Benbiopsi tatt gjennom steril hud.

• Antibiotika bør være seponert minimum 5 dager før biopsitaking.
• Biopsien skal sendes til bakteriologisk (ev. også mykobakteriell) undersøkelse (dyrkning, DNA-påvisning (PCR)) og histologisk undersøkelse. Soppdyrkning er aktuelt i spesielle situasjoner.
• Biopsier via fistelgang eller tilgang gjennom huddefekt må unngås. Mikrobielle diagnose bør ikke baseres på vekst i fistelsekret (>30 % diskordans).

• Kirurgi er en forutsetning for vellykket resultat. Alt devitalisert vev må eksideres og fremmedlegemer fjernes så langt det er kirurgisk tilgjengelig.
• Antimikrobiell behandling basert på dyrkningsfunn. Startes umiddelbart postoperativt etter fullstendig debridement og eksisjon av nekrotisk vev.
• Baktericide midler gis høydosert intravenøst i 3-4 uker (4-6 uker hos diabetikere og hos pasienter med redusert sirkulasjon) etterfulgt av høydosert peroral medikasjon.
• Valg av antibiotika som for akutt osteomyelitt (Osteomyelitt (Behandling akutt osteomyelitt)), men husk mulighet for polymikrobiell etiologi inkl. anaerober.
• Dersom man etter gjentatte forsøk ikke lykkes med å få påvist etiologisk agens, og den kliniske mistanken om osteomyelitt er sterk, kan empirisk behandling med klindamycin kombinert med ciprofloksacin vurderes.

Minimum behandlingslengde

6 uker etter fullstendig kirurgisk debridement. Dersom ikke fullstendig debridement er mulig, skal det behandles i minst 12 uker før man vurderer seponering.

Azitromycin: 500 mg første dag, deretter 250 mg x 1

Ceftriakson: 2 g x 1

Ceftazidim: 2 g x 3

Daptomycin: 8-10 mg/kg/d første uke og evt. lengre ved vanskelige infeksjoner, etter hvert 6 mg/kg/deretter skifte til bedre egnet middel dersom mulig

Doksycyklin: 100 mg x 2

Minocyclin: 100 mg x 2

Ertapenem: 1 g x 1

Meropenem: 1 g x 3

Gentamicin: 4-6 mg/kg/d som engangsdose, 3 doser/d ved enterokokkinfeksjon

Levofloksacin: 750 - 1000 mg x 1

Teikoplanin: 6 mg/kg hver 12. time, etter 3 doser 6 mg/kg/d.

Tigecyklin: 50 mg x 2 (første dose 100 mg)

Skriftlig nominativ melding (gruppe A-sykdom) på eget skjema til MSIS med kopi til Smittevernoverlegen i Oslo (Helse- og velferdsetaten, PB 30 Sentrum, 0101 Oslo) og Bydelsoverlegen; kopi sendes til Kommunelegen hvis pasienten bor utenbys. Elektronisk skjema fins i DIPS.