Reversible årsaker til hjertestans

Målet er å gjøre høykvalitets hjertelungeredning samtidig som det foregår diagnostikk og spesifikk terapi mot reversible åresakser til hjertestans

Følgende algoritme brukes for å beslutte om pasienten er kandidat for ECMO-hjertelungeredning

• Dersom Hjertemedisinsk intensivbakvakt (98108) er på huset tilkalles denne for en formell ultralydveiledet pericardiocentes
• Hvis pericardiocentese skal utføres av det ordniære stansteamet anbefales ultralydassistert subxiphoidal drenasje. A-vaktene skal ha utsjekk på denne prosedyren.
  • Lokaliser pericardvæske transhepatisk, subxihpoidalt
  • Finn området med maksimal væskebrem i denne lokalisasjonen
  • Legg merke til vinkelene på proben
  • Stikk i probelokalisasjonen i de vinklene du har funnet
  • Aspirer under nåleføring
  • Ved blodsvar: Legg inn wire
  • Forsøk å konfimere wireposisjon i pericard med ultralyd
  • Dilater over wire og fjern dilatatoren mens du beholder wiren.
  • Legg inn kateter over wire
  • Koble til pose og 50 ml sprøyte på 3-veiskran og tappe pericardvæske

• Utføres av primærvakt intensiv
• Vi bruker Portex Frontline Chest Drain Kit
  • Husk å ta ut mandrengen og tre den baklengs inn gjennom et av sidehulllene i drenet og ut av enden

• Legges i midtaxillærlinjen i 3-4 intercostalrom (Heller for høyt enn for lavt for å unngå parenchymskade)
• 
  
  Standard kirurgisk teknikk
  • Husk å jobbe like i overkant av et ribben for å unngå kar/nerveskade
  • Hudinsisjon
  • Gå gjennom intercostamuskulatur og pleura med arteriepinsett
  • Erstatt arteriepinsett med finger og kjenn at du er i fri pleurahule
  • Erstatte fingeren med drenet med mandreng tredd inn fra sidehull
  • Trekk ut mandrengen

• Hvis drenet skal brukes med vanlig sug klipper man av kateteret og skjøter med egnet mellomkobling til sugeslangen

Følg den regionale algoritmen for hypoterm hjertestans RL4104 og den lokale algoritmen for oppvarming etter hypoterm hjertestans PR56408

Momentliste før ECMO-team er etablert:

• Kjernetemperatur under 32 grader er indikasjon for oppvarming på ECMO
• Pasienter med intakt sirkulasjon behandles varsom og varmes eksternt
• Langvarig AHLR er indisert (flere timer om nødvendig)
• Normal kompresjons- og ventilasjonsrate
• Hvis mislykket defibrilering under 32 grader: Avstå fra videre defibriliering til over 32 grader

Unngå adrenalin ved kjernetemperatur under 30 grader, doble intervallet mellom dosene dersom kjernetemperaturen er over 30 grader og under 35 grader

• Standard AHLR
• Fjerne utløsende årsaker
  • Bytte til lærdalsbag hvis anestesigass er misstenkt utløser
• Korrigere acidose under 7,2 med bikarbonat 1-2 mmol/kg. F.eks 100-150 mmol til en voksen person
• Behandle hyperkalemi etter prosedyren i dette heftet
• Hvis utløst av narkosegass eller suxamethonium: Dantrolen (finnes i akuttskapet på operasjonsavdelingen) 2,5 mg/kg som bolus deretter 10 mg/kg etter behov.
• Aktiv nedkjøling med alle tilgjengelige ressurser
  • Skaff til veie så mye is/snø som mulig (bøttevis)
  • Isposer,snø, iskalde fuktige håndtkler (byttes hvert 5. minutt), bairhugger med kald luft
  • Gi muskelblokker hvis ikke gitt under intubasjon
  • Hvis væskeresuscitering: Bruke kjøleskapskalde væsker
  • Stopp nedkjøling på 39 grader. OBS afterdrop
• Sedasjon med Benzodiasepin
• Tilkall ECMO-team ved manglende ROSC etter 10 minutter AHLR

• Tenk på aktuelle differesialdiagnoser
  • Anafylaksi
  • Thyrotoxicose, thyrotoxisk storm
  • Medikamentutløst: MDMA, NDMA, Amfetamin
  • Sertoninergt syndrom
  • Feokromocytom

• Standard AHLR
• Stopp utløsende årsak
• 0,5 mgAdrenalin intramuskulært, gjenta etter 5 minutter
• Sjokkleie med hevede ben
• 1-2 liter Ringer Acetat hurtig
• Start i.v. Adrenalin infusjon 0,01 mg/ml (1 ml Adrenalin 1mg/ml blandet med 99 ml NaCl 0,9 mg/ml), titrer til effekt
• Ved dårlig effekt av Adrenalin, start Vasopressin infusjon 0,4 U/ml (Ring intensivkoordinator 69306) 5 ml/t
• Gi Solucortef 250 mg i.v.
• Vurder ECMO-HLR etter vanlige retningslinjer
• Gi sekundærprofylakse med Desklorfeniramin 10 mg i.v.
• Gi Benzodiasepin ved kramper

Følg standard prosedyre for utredning av anafylaksi post-ROSC, beskrevet i PR45718

• Følg standard AHLR-algoritme
• Væskeresuscitering 2000 ml Ringer Acetat umiddelbart under overtrykk
• Gi infusjon med vasopressor (adrenalin, noradrenalin, vasopressin) til MAP > 60 mmHg
• ECMO-HLR etter vanlige retningslinjer
• Tidlig administering av antibiotka post-ROSC
• Tilkall ECMO-team ved manglende ROSC etter 10 minutter AHLR

Ivareta egensikkerhet ved toksiske substanser

• Standard AHLR
• Bruk spesifikke antidoter, dekontaminering og forsert eliminasjon, se https://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger
• Oversikter over antidoter på UNN finnes i DocMap: RL3753
• Utelukk elektrolyttforstyrrelser
• Mål temperatur
• Konsulter giftinformasjonssentralen (22591300)
• Vurder ECMO-HLR

• Forsøk følgende medkamenter til voksne:
  • i.v. Atropin 3 mg (3ml av Atropin 1 mg/ml)
  • inf. Isoprenalin 5 mg/minutt (1 ml isoprenalin 0,2 mg/ml i 50 ml NaCl; 10 ml/t)
  • Inf Adrenalin 2-10 mg/kg/min (0,5 ml adrenalin 1mg/ml i 50 ml NaCl 15-75 ml/time for en 80 kg pas)
  • Glukagon 10 mg (Glukagon 1 mg/ml 10 ml) hvis det er misstanke om betablokkerintoks. Dosen kan gjentas etter 30 minutter

• Hvis manglende effekt av medisiner: Start transcutan pacing
  • Sett på defibrilleringselektroder anterioposteriort
    
    Koble separate EKG-elektroder

• • Slå over defibrilatoren til pacemakermodus
  • Skru opp frekvensen til 80

• • Økt output på pacemakeren til du ser ventrikulære komplekser på defibrillatorskjermen og legg til 10%

• • Sirkulasjonssjekk
  • Fortsett HLR hvis pasienten fremdeles er i hjertestans
  • Vurder ECMO etter vanlige kriterier

• Dersom defibrillering av ventrikkelflimmer ikke lykkes etter 3 sløyfer kan man forsøke
  • Anteroposterior defibrillering der den parasternale elektroden byttes til scapulærtpå ryggen venstre side. Det gis sjokk på vanlig måte

• • Dobbel sekvensiell defibrillering der den opprinnelige elektrodeplasseringen beholdes og et elektrodesett til settes anteroposteriort fra scapulært venstre side til parasternalt venstre side og kobles til en defibrillator nr 2. Det gis først sjokk på den opprinnelige defibrillatoren, og umiddelbart etter på den andre.

• Ved manglende effekt av deibrillering kan Esmolol 0,5 mg/kg i.v. (0,05 ml/kg 10 mg/ml) som bolus etterfulgt av Esmolol 1 mg/kg/minutt infusjon (0,1 ml/kg/min 10 mg/ml)
• Refraktær VF kan være indikasjon for ECMO

Blødning og hjertetamponade er en hyppig årsak til hjertestans postoperativt etter åpen hjertekirurgi. AHLR-algoritmen følges som vanlig samtidig som brikke til åpning av sternum hentes. Hjertekirurg 98113/90166179 og stansteam varsles parallelt

Alarmrutiner

På Hjerteoppvåkingen: Stansalarm ved VF, asystoli eller mistenkt PEA

• På sengeposten: Bevisstløs pasient som ikke puster normalt.
• Stansalarm ved sengen og stansalarm (34#) utløses av sykepleier.
• Stansalarmen går til vakthavende torakskirurg (98113), og alle torakskirurgiske overleger og mellomvakter.
• Stansalarmen går også til hjertestansteamet, som møter på pasientrommet.

Standard brikke til åpning av sternum

Gjennomføring

• Få tak i Brikke med utstyr for åpning av sternum ligger på hjerteoppvåkningen på (MIHO, 28472), og på sengeposten (stanstralla som står på rom B1.734)
• Dersom vakthavende thoraxkirurg ikke befinner seg på sykehuset, foretar kirurgisk primærvakt, fortrinnsvis primærvakt 1, åpning av thorax ihht prosedyren når stansteamet har fastslått diagnosen.
• Så snart beslutning om resternotomi er tatt, sørger kirurgisk primærvakt (98111), eller vakthavende thoraxkirurg (98113) hvis han er tilstede, for at operasjonssykepleier kontaktes på tlf. 98152 eller på vaktmobil 41470499 og anetesikoordinator 98185 mtp behov for operasjonsstue. Vakthavende thoraxanestesiolog varsles på 98179 eller via sentralbordet. Man bør også tidlig vurdere behov for perfusjonist (vaktmobil 90926369) for priming av hjerte/lungemaskin eller ECMO.
• Varslingene bør foregå parallelt med forberedelse til resternotomi, og ikke gå utover tid til resternotomi når avgjørelse om dette er tatt
• Ikke bruk tid på steril vask eller tildekking, kun sterile hansker, men gi antibiotika (cephalotin  2 g i.v.) så snart det er praktisk mulig.
• Kniv til tråder i hud og fascie, kutt ståltråder med avbiter og dra dem ut med kraftig nåleholder. Sett inn sperre.
• Ved tamponade kan resternotomi være nok til å få tilstrekkelig hjerteminuttvolum
• Intern hjertekompresjon gjøres med en hånd rundt apex og flat bak hjertet, den andre flat over hjertet. På pasienter med invasiv arteriell trykkmåling kan effekten evalueres på scopet. Vær obs på graft og pacemakerelektroder!

Se også Docmap:

Hjertestans - prosedyre ved hjertestans HLR UNN Breivika (PR39474)

http://boo-hndcm-01.hn.helsenord.no/DocMapProd/page/doc/dmDocAll.html?DOCVIEW=FALSE?DOCKEYID=548174

Kirurgisk primærvaktene skal gjennomgå opplæring i prosedyren og i de tekniske aspektene ved resternotomi og direkte hjertekompresjon når de begynner i primærvaktskiktet.

Oppfriskning av rutinen i form av internundervisning 2 ggr/år

Hjerte-, lunge- og karkirurgisk avd. er ansvarlig for gjennomføringen.