Hjertestans

Generelt om endringer i de nasjonale 2015-retningslinjene (Norsk Resuscitasjonsråd, NRR)

De viktigste endringene i de norske retningslinjene

1. Det presiseres at medikamenter skal gis først etter 4 minutter avansert HLR ved initial sjokkbar rytme og to (ev. fire) mislykkede sjokk, både hos voksne og barn.
2. Måltemperatur for nedkjølingsbehandling på intensivavdeling etter oppnådd egensirkulasjon endres fra 32–34 grader til temp kontroll 36 første 24 t.
3. Det er ikke anbefalt å starte nedkjølingsbehandling utenfor sykehus, med unntak for tjenester som kan gi adekvat monitorering og sedasjon.
4. Mekanisk brystkompresjon anses like bra som kvalitetsmessig gode manuell brystkompresjoner og anbefales spesielt etablert ved følgende omstendigheter:
   1. Ved transport under pågående brystkompresjoner.
   2. Når brystkompresjoner må gis under medisinske prosedyrer (f. eks PCI for å unngå unødig bestråling av personellet).
5. Transport av pasienter under pågående gjenoppliving til sykehus med mulighet for utblokking av kransårer (PCI) bør vurderes i tilfeller der helsepersonell har sterk mistanke om hjerteinfarkt og pasienten er vedvarende ustabil. Lokale retningslinjer må foreligge.
6. Akutt koronarangiografi skal vurderes hos alle pasienter som har hatt hjertestans og oppnådd egensirkulasjon, om ikke det åpenbart foreligger en åpenbar ikke-hjerterelatert årsak til hjertestans. Normalt vil pasienten da først legges på ECMO og siden angiograferes.
7. For gravide med hjertestans etter 20 svangerskapsuker bør keisersnitt settes i gang dersom egensirkulasjon ikke er oppnådd etter 4 minutter HLR. Hensikten er primært å redde mor ved å bedre forholdene for HLR, men også barnet kan reddes på bakgrunn av gestasjonsalder. Senere oppstart av keisersnitt kan være indisert etter nærmere medisinsk vurdering. ECMO-HLR er aktuelt ved manglende rosk til tross for sectio.
8. For pasienter med traumatisk hjertestans anbefales en like aktiv tilnærming til gjenoppliving som hos andre med hjertestans om ressurssituasjonen tillater det, inklusiv ECMO-HLR.
9. Etablering av ekstracorporeal sirkulasjonsstøtte (hjerte-lungemaskin/ECMO) på selekterte normoterme pasienter, der standard AHLR ikke fører fram, anbefales i de tilfeller der det etter nøye medisinsk vurdering finnes indisert og det er etablert system for dette i aktuelle helseforetak.

(NRR publiserte de nye nasjonale retningslinjene og disse kommentarene 6.4 2016 – se http://nrr.org/index.php/retningslinjer/norske-retningslinjer-2015)

• Det brukes en dedikert hjertestanskurve for å følge sløyfer og dokumentere tiltak under stans.
• Medisinsk C-vakt har ansvaret for å fylle ut kurven, men alle i teamet må være behjelpelig med å gi informasjon til C-vakten om observasjoner og tiltak som skal dokumenteres.
• Det er postenes ansvar at skjemaet finnes i akuttbordene. Skjemaet kan bestilles fra hustrykkeriet.
• Skjemaet skal skannes til DIPS etter avsluttet behandling.
• Etter gjennomført stansbehandling har medisinsk A-vakt ansvar for dokumentasjon i DIPS og Utstein-hjertestansregistreringen.

Når hjertestansen ikke responderer på AHLR:

• Varsle hjerteintesivist (98108) og thoraxanestesi (98179) tidlig
• Stansteam bør tidlig konferere invasiv kardiologisk vakt (70-044/98144)
• Tidlig ultralyd: Hjerte + EFAST
• Avklar årsaker i 4H og 4T
  • Hypoksi
  • Hypovolemi (blødning)
  • Hyper-/Hypokalemi
  • Hypotermi
  • Tamponade
  • Tensjonspneumothorax
  • Tromboemboli
  • Toksiner (forgiftninger)
• Primærvakt anestesi vurder etablering av automatisk brystkompresjon med LUCAS. Denne bringes av portør, 98140
• Sikre invasivt BT og blodgass

Hvis ECMO vurderes: Ring 98179 og få thoraxanestesilege til å slå ut ECMO-HLR-alarm hvis indisert. Thoraxanestesiolog avtaler med operasjon eller cardlab hva som er mest hensiktemessig lokalisasjon for å etablere ECMO.

• Ved mistanke om stans pga. lokalanestesi-forgiftning eller systemisk toksisitet skal Intralipid®-koffert hentes på innslusa ECMO er aktuelt.
• Ved mistanke om stans pga anafylaksi, iverksettes aggressiv IV behandling med adrenalin, væske og andre pressorer. ECMO er aktuelt.

På nyoperert sternotomert pasient, kan sternum-åpning/torakotomi og intern hjertemassasje være aktuelt.

ROSC - return of spontanoues circulation

• Vurder om respirasjonen er bærende:
  • Klinisk vurdering, respirasjonsfrekvens?
  • Kapillærfylling?
  • SpO₂, ev. EtCO₂
  • Arteriell blodgass: SaO₂, PaO₂, PaCO₂
• Vurder om sirkulasjonen er bærende eller om det foreligger post-resusciterings sjokk:
  • Klinisk vurdering inkl puls, rytme, perifer sirkulasjon, BT, ev. EtCO₂
  • Gjør orienterende UL: FATE
  • Arteriell blodgass: BE, laktat, K⁺, Hb, evt SvO₂
  • Ta 12-avlednings EKG
  • Hva er årsaken til hjertestansen?
• Avklar behov for videre akutt diagnostikk og behandling (koronar angio, PCI, embolektomi, volum/transfusjon, thoraksdren etc)
• Ved post-resusciteringssjokk skal mer erfaren anestesilege tilkalles (69360/98179), og ved mistanke om behov for ECMO-behandling skal hjerte-anestesiolog (98179) kontaktes.
• Hvis pasienten ikke våkner?
  • Sjekk [glucose]_s
  • Vurder indikasjon for nevroprotektiv hypotermi (se egen prosedyre).

Standard algoritmer fra www.nrr.org (gjeldende fra 2015)