Metylmalonsyre, P

Nedbrytningen av de fleste aminosyrer, karbohydrater og partallige fettsyrer resulterer i dannelse av acetyl-koenzym A. Denne viktige nøkkelsubstansen inngår direkte i citratsyklus hvor den videre nedbrytingen skjer. Visse aminosyrer (metionin, valin, treonin, isoleucin), tymin, kolesterol og oddetallige fettsyrer nedbrytes derimot ikke til acetyl-koenzym A, men propionyl-koenzym A, som ikke inngår direkte i sitratsyklusen. Propionyl-koenzym A må først karboksyleres til metylmalonyl-koenzym A, som så omformes til suksinyl-koenzym A. Sistnevnte forbindelse inngår i citratsyklus. Omdannelsen av metylmalonyl-koenzym A til suksinyl-koenzym A skjer i mitokondriene og er avhengig av adenosyl-kobalamin. Mangel på kobalamin fører til en opphopning av metylmalonyl-koenzym A og sekundært til en ekstracellulær økning av metylmalonsyre (MMA). Stigning i s-MMA indikerer dermed intracellulær eller funksjonell mangel på kobalamin. Ved tilstrekkelig forsyning med kobalamin viser s-MMA i blod et stabilt lavt nivå.

S-MMA er høy hos spedbarn og er hos disse svakere assosiert med kobalamin.  I aldersgruppen 0 - 2 år anbefales derfor  p-homocystein som en markør på kobalaminstatus. Etter 2 års alder faller MMA mot verdier man ser hos eldre barn og voksne.

Ved redusert nyrefunksjon og hos eldre mennesker stiger MMA. Vurdering av kobalaminstatus hos disse pasientene er vanskelig og man anbefaler derfor analyse av S-MMA kombinert med p-homocystein,  s-kobalamin og s-kreatinin.

Utredning av kobalaminmangel når tradisjonell diagnostikk er usikker. Analysen er mest aktuell hos pasienter med kobalaminverdier i serum mellom 200 - 300 pmol/L. Behandlingskontroll ved kobalaminsubstitusjon.

Kvinner og menn

Kommentarer til referanseområdene
Metodeavhengige verdier. Konferer utførende laboratoriums referanseområder.

MMA verdiene for aldersgruppen 0-2 år er basert på 97,5 percentilen hos antatt friske barn som enten ammes eksklusivet eller delvis. Aldersgruppen over 2 år er basert på 90 percentilen for s-MMA hos pasienter med normal nyrefunksjon (normal kreatinin eller GFR>60),  s-folat>10,0 nmol/L og s-kobalamin>250 pmol/L (n=7210). 

 
MMA nivået er høyere hos sped- og småbarn og er kun svakt assosiert med kobalaminstatus. MMA egner seg derfor dårlig som markør på kobalamin status hos barn opptil 2 års alder og bør erstattes med p-homocystein. Økende MMA verdier med økende alder og redusert nyrefunksjon.

Gravide har omkring 10-20% lavere s-MMA enn ikke-gravide kvinner i samme aldersgruppe.

Pasientforberedelse
Ingen.

Prøvetaking
Serum eller plasma. Ved serum: Bruk vakuumrør uten tilsetning. Unngå langvarig stase.

Tallene er variasjonskoeffisienter og gjelder over et tidsrom på dager – måneder.

Kun høye verdier har klinisk betydning. Uttalt kobalaminmangel kan gi verdier opp mot 10 µmol/L, men verdiene ligger vanligvis lavere opp til 0,80 µmol/L. Ved kobalaminmangel øker både s-MMA og p-homocystein. Kombinert bestemmelse av p-homocystein og s-MMA gir en sensitivitet på nær 100% for påvisning av kobalaminmangel. Ved folatmangel eller vitamin B6-mangel forventer man økt p-homocystein og normal s-MMA.

I ca. 2% av tilfellene med kobalaminmangel måler man kun en isolert stigning av enten s-MMA eller p-homocystein. Dette kan ha sammenheng med s-folat nivået. Dersom pasienten har lav kobalamin og samtidig uttalt folatmangel vil kobalamin i hovedsak brukes ved omdanning av metylmalonyl-koenzym A og MMA vil synke mens homocystein stiger. Substitusjon med kun folat vil i da kunne redusere homocystein, og føre til at MMA øker. Dersom folatbehandling igangsettes, er det derfor viktig å kontrollere terapieffekten (folat, kobalamin, homocystein og MMA) etter 6-8 uker.

Høye verdier kan også ses hos pasienter med ulike gendefekter i omsetningen av metylmalonyl-koenzym A. Svært høye MMA verdier ses hos pasienter med defekter i methylmalonyl koenzym-A mutase eller i enzymene som kobler på adenosylgruppen på kobalamin. Disse pasientene har klinisk sykdom. Moderat forhøyede verdier ses ved defekter i genet for methylmalonyl syntetase, ACSF3. Denne gendefekten er antatt å være hyppig og kan hos noen pasienter  medfører kliniske symptomer, med blant annet epilepsi.  Defekter i ACSF3 genet kan vurderes hos pasienter som har kombinert høy MMA og høy kobalamin, med normal nyrefunksjon. 

Kobalaminmangel uten hematologiske funn og med kun nevrologiske symptomer kan forekomme i opp til 40% av tilfellene. Selv marginal økning av s-MMA bør tas alvorlig hos pasienter med nevropsykiatriske symptomer. En selektiv kobalaminmangel i nervecellene i sentralnervesystemet er mulig uten at metabolittene i serum øker i særlig grad. I disse tilfellene finner man ofte en tydelig økning av s-MMA i spinalvæsken.

Behandlingskontroll kan skje allerede 1-2 uker etter start med B12-substitusjon. Normalisering eller fall av s-MMA -konsentrasjon med mer enn 30-50 % er tidlig tegn på terapirespons.

En longitudinell studie av gravide kvinner viste at s-MMA initialt synker i svangerskapet, og øker fra uke 32 , som tegn på intracelluær mangel, hos de kvinnene som hadde et lavt kobalaminnivå før de ble gravide. 

Hos spedbarn fører nedbrytning av morsmelk i tarm til et høyt nivå av MMA-prekursorer, disse tas opp i tarm og omdannes til MMA. Dette gjør MMA mindre egnet til å vurdere kobalaminstatus i denne aldersgruppen. Høye MMA verdier er imidlertid assosiert med kobalaminmangel også i denne aldersgruppen. Referanseområdet for MMA hos en gruppe 4 måneder gamle spedbarn som har fått ekstra kobalamin (0,09-1,98 mmol/L) er betydelig lavere enn hos en uselektert spedbarnsgruppe ved samme alder (0,11-7,09 mmol/L). Dette kan tyde på at våre referanseområder for MMA hos spedbarn er basert på materialer som inkluderer barn med kobalaminmangel. Aksjonsgrensen for påvisning av kobalaminmangel er hos spebarn anbefalt å være p-homocystein<6,5 µmol/L. Dette er 97,5 percentilen for 4 måneder som er nåværende øvre referansegrense for barn under 1 år.

Andre årsaker til høy s-MMA: Ved nyresvikt er økningen moderat og som regel mindre enn 0,50 µmol/L hos pasienter med s-kreatinin under 700 µmol/L. Ved bakteriell overvekst av gramnegative, anaerobe mikrober i tynntarmen produserer bakteriene store mengder av propionsyre. S-MMA normaliseres i disse tilfellene ikke ved kobalaminsubstitusjon, men dette skjer som regel først etter antibiotikabehandling. Bakteriell overvekst kan også føre til malabsorpsjon av kobalamin. Ytterst sjeldne tilfeller av medfødt metylmalonylacidemi i homozygot form har høy s-MMA uavhengig av funksjonell kobalaminstatus.