S62.5 Brudd i tommel

S62.6 Brudd i en annen finger

S62.7 Brudd i flere fingre

Vanlig fraktur. Fraktur i finger og metacarp utgjør 10 % av alle frakturer. 2/3 av alle fingerfrakturer oppstår hos menn.

Fraktur i finger inndeles etter:

• Lokalisasjon: caput-, collum, skaft- eller basis.
• Frakturtype: avulsjon, longitudinell, tverr-, skrå- og spiralfrakturer.

• Ved frakturer i hånden aksepteres i liten grad feilstillinger. Selv mindre feilstillinger kan gi betydelige funksjonelle plager. Grunnphalangen spesielt er omgitt av sener som vil få redusert funksjon ved feilstilling.
• Fraktur som involverer PIP-leddet kan gi langvarig stivhet.
• Rotasjonsfeilstilling kan være usynlig på røntgen og kan medføre betydelige problemer etter at frakturen er tilhelet.
• Eventuell rotasjonsfeilstilling må alltid undersøkes klinisk og dokumenteres i journal (se "Undersøkelse/klinisk bilde).

Anamnese

• Kartlegg traumets kraft og skademekanisme. Stukning, traksjon, rotasjon, forsert fleksjon eller hyperekstensjon? Spør etter utvikling siden skaden og opplevd funksjonstap.
• Pasientens krav til funksjon kan være avgjørende for behandling, spesielt viktig er pasientens alder, hånddominans, yrke og aktivitetsnivå.

Skademekanisme

• Vanligvis etter fall eller direkte traume. Ofte fall fra egen høyde eller idrettsskade. Fall fra større høyder eller kraftige klemskader bør vekke mistanken om større skader som også omfatter leddstrukturer eller sener.

Inspeksjon

• Hevelse
• Hematom
• Feilstilling

Palpasjon

• Palper grunnfalang, PIP-ledd, mellomfalang, DIP-ledd og ytterfalang.
• Smerter ved indirekte manipulasjon (kompresjon, stukning eller bending av en knokkel) tyder på brudd.

Stabilitet

• Sideinstabilitet?

Funksjon

• Leddutslag (MCP, PIP og DIP).
• Kraft (ext, FDP, FDS).
• Sensibilitet og kapillærfylning.

Rotasjonsfeilstilling

• Eventuell rotasjonsfeilstilling må alltid undersøkes klinisk og dokumenteres i journal.

• Utelukk rotasjonsfeilstilling 2–5.finger ved å sjekke følgende:

  • Fingerneglene ligger i plan ved full ekstensjon (sammenlign med frisk side).
  • Be pasienten flektere finger 2, 3, 4 og 5. Normalt skal fingertuppene legge seg på rekke ved siden av hverandre og peke omtrent mot os scaphoid. Ved rotasjonsfeilstilling vil fingrene krysse hverandre ved fleksjon.
• Undersøkelse av tommel mht rotasjonsfeil gjøres best ved å sammenligne med frisk side.

Røntgenprojeksjoner

• Alltid front og sidebilde ved fingerskade.
• Ved tommelskade tar man alltid bilde av hele 1. stråle.
• Ofte nyttig med skråbilder dersom tvil om fraktur eller stor hevelse/mye klinikk.
• Alltid skråbilde ved klinikk proximalt i grunnphalang.
• Skråbilde er ofte nyttig ved leddnære frakturer.

CT/MR er sjelden eller aldri nødvendig ved fingerfraktur.

Generelt

Behandlingsprinsipper er mobilisering, delvis mobilisering (buddytape) eller immobilisering (skinne, gips).

Ved behov for immobilisering gipses i 3–4 uker, men flere faktorer påvirker immobiliseringstid:

• Tverrfrakturer tilheler senere enn spiral- og skråfrakturer.
• Midtskaftsfrakturer tilheler senere enn leddnære frakturer.
• Frakturer hos barn tilheler langt raskere enn hos voksne.

Viktig å forhindre ødem og stivhet ved elevasjon og aktive øvelser. Gjerne buddytape ytterligere 3 uker ved aktivitet/idrett.

Husk at kallusdannelsen ikke synes på rtg. før etter 5–6 uker. Man skal ikke vente på denne før avgipsing og mobilisering. Frakturtilhelning vurderes best klinisk. Ved stivhet og smerter bør pasienten henvises til fysioterapeut.

Stabilitetsvurdering

Kan være vanskelig å avgjøre stabilitet, men noen momenter:

• Høyenergi? Intakt periost bidrar til stabilitet.
• Dislosert spiralfraktur er ofte stabil.

• Skråfraktur er ofte ustabil.
• De fleste spiral og skråfrakturer med rotasjon eller forkortning er ustabile etter reponering.

Distale falang

• Mindre knusningsfrakturer i ytterfalangen trenger ikke behandling utover en beskyttende, myk bandasje. Neglen fungerer som støtte og det tilstrebes å beholde denne. Større, smertefullt subungalt hematom kan dreneres med glødende binders. For avulsjonsfrakturer, se "intraartikulære frakturer".
• Lukkede udislokerte skaftfrakturer i ytterfalang er oftest stabile og kan behandles konservativt uten gips.
• Dislokerte skaftfrakturer er oftest ustabile. De må reponeres og ofte pinnes.
• Ved åpen fraktur vurder profylakse, dicloxacillin 500 mg x 4 i 5 dager, eventuelt penicillin V. Obs se Bittskader.

Midtre falang

• Stabile frakturer behandles med buddytape i 3 uker. Vurder behov for mellomkontroll med røntgen etter 1 uke.
• Ustabile frakturer følges med røntgenkontroll etter 1 uke. Gips kan vurderes ved mistenkt ustabile frakturer. De fleste spiral- og skråfrakturer i midtfalangen med rotasjon eller forkortning er ustabile etter reponering og bør konfereres/vurderes for operasjon. Dersom konservativ må frakturen følges nøye med røntgen etter 1 uke.
• Disloserte frakturer forsøkes vanligvis reponert.1–2 mm forkortning og 10 grader vinkelfeilstilling kan behandles konservativt. Rotasjonsfeilstilling aksepteres vanligvis ikke.

Proksimale falang

Fraktur i proksimale falang er ofte ustabil med risiko for vinkelfeilstilling, forkortning og rotasjonsfeilstilling på grunn av drag fra sener/muskulatur.

• Udislosert stabil skaftfraktur behandles med buddytape i 3 uker (eventuelt gips?). Kontroll etter 1 uke.
• Tverrfraktur i skaftet gir oftest apex-volar feilstilling (se figur) pga drag fra intrinsic håndmuskulatur som drar proksimale fragment i fleksjon mens ekstensorsenen drar distale fragment i ekstensjon. Kan behandles konservativt med reposisjon og gips i 3 uker dersom stabil etter reponering. Reponeres med ekstendert håndledd og flektert MCP. Husk postrep rtg og ktr etter 1 uke.
• Mange spiral og skråfrakturer kan være ustabile etter reponering og vurderes for operasjon primært. Stabilitet avhenger bl.a av skadeenergi og intakt periost.

Konfererer plastikkirurg dersom:

• Mistenkt ustabil fraktur.
• Rotasjonsfeilstiling.
• Forkortning.
• Betydelig vinkelfeilstilling.
• Komminutt fraktur.

Skaftfrakturer

• > 10 grader vinkelfeilstilling uansett plan.
• > 0 grader rotasjonsfeilstilling.
• > 1–2 mm forkortning.
• > 50 % ad latus feilstilling.

Rotasjonsfeilstilling

• Alltid grunnlag for reponering og eventuelt henvisning til operasjon.

Potensielt ustabile frakturer

• Konfereres med plastikkirurg.
• Viktig med kontroll etter 1 uke for å fange opp frakturer som disloserer.

Dersom det ikke umiddelbart kan avklares om frakturen skal opereres, settes pasienten opp til kontroll etter 1 uke.

Frakturer som er reponert

Kontroll etter 1 og 3 uker.

Potensielt ustabile frakturer som kan dislosere

Kontroll etter 1 og 3 uker.

Stabile frakturer

Kontroll etter 2–3 uker.

Enkle, udisloserte frakturer med forventet ukomplisert forløp

Ikke alltid nødvendig med kontroll.

Henvis til fysioterapi ved stivhet/redusert funksjon.

Stivhet/reduserte bevegelsesutslag. PIP-leddet er spesielt utsatt for stivhet etter fraktur og immobilisering.

Feilstilling med påfølgende nedsatt funksjon. Ubehandlet rotasjonsfeilstilling kan føre til behov for korrigerende osteotomi.

• Husk å elevere hånden.
• Beveg fingrene som ikke er immobilisert.
• Beveg skadet finger innenfor smertegrensen (forutsatt stabil fraktur).
• Gips tåler ikke vann.
• Ta kontakt ved tegn på stram gips (sterke smerter, nedsatt sensibilitet).
• Unngå nye skader og risikoaktiviteter 6–8 uker etter skaden. Bruk gjerne buddytape ved fysisk aktivitet.