Fødekvinner med koagulasjonsdefekt

Generelt gjelder KSK sine retningslinjer Håndtering av antikoagulerte pasienter til kirurgi

Fødekvinner, spesielt fødekvinner med overvekt eller preeklampsi, har økt risiko for alvorlige hendelser ved generell anestesi. Det kan derfor være riktig å gi regionalanestesi til tross for økt blødningsrisiko. Vurder følgende:

• Obstetrisk risiko og forventet forløp
• Risiko for vanskelig luftvei
• Risiko for ukontrollert blodtrykksstigning ved intubasjon
• Sannsynlig utvikling av koagulasjonsdefekten. Det må være mulig å fjerne et epiduralkateter under trygge forhold innen rimelig tid.
• Full koagulasjonsstatus: TPK, INR, APTT, Fibrinogen, AT III, D-Dimer
• TEG ved trombocytopeni:
  • Normal TEG taler for velfungerende TPK, selv om antallet er lavt.
  • TEG er tilgjengelig ved blodbanken alle dager kl. 7:30-21.00.

Beslutning om regionalanestesi ved økt blødningsrisiko må tas i samråd med obstetriker og spesialist i anestesiologi. Spinalanestesi foretrekkes dersom det er hensiktsmessig. Overvåkning mtp. nevrologiske utfall. Dokumentasjon i DIPS.

VWF mangel er hyppigste arvelige koagulasjonsdefekt.

Type I (55-75 IU/dl)

• vWF mangel, men normal faktorfunksjon.
• Faktoraktiviteten øker i svangerskapet.
• Responderer ofte på behandling med Vasopressin (Octostim®):
  • 1 dose (150µg) i hvert nesebor. Kan gjentas etter 12 timer.

Type II og III

• Uttalt vWf mangel eller vWF defekt.
• Ingen økning av faktoraktiviteten i svangerskapet.
• Må substitueres med Faktor VIII konsentrat:
  • 50 IE/kg kroppsvekt. Kan gjentas etter 6-8 timer.

Ved negativ blødningsanamnese og kvinnen er fullsubstituert med faktorkonsentrat, kan regionalanestesi vurderes. Alle koagulasjonsprøvene skal være innenfor normalområdet. OBS: Ny substitusjonsbehandling kan være nødvendig når epiduralkateteret skal fjernes.

For obstetrisk håndtering, se Hemofili. Fødsel hos arvebærere

Kvinner som er arvebærere for hemofili A (80-85 IU/dl) eller hemofili B (15-20 IU/dl) har vanligvis redusert faktoraktivitet i plasma, men ofte ingen blødningsanamnese. Faktorkonsentrasjonen i plasma stiger vanligvis i svangerskapet og er høyest ved termin.

• Dersom ingen blødningsanamnese og faktoraktivitet i 3. trimester ligger over 70 IU/dl, kan kvinnen få regionalanestesi på lik linje med andre.
• Ved faktoraktivitet mellom 50-70 IU/dl kan man gi regionalanestesi på sterk indikasjon 20 minutter etter behandling med Vasopressin (Octostim®). Øvrige koagulasjonsprøver må være innenfor normalområdet.
• Ved faktornivå < 50 IU/dl er regionalanestesi kontraindisert.

Vanligvis god trombocyttfunksjon. Laveste angitte TPK grense i forhold til indikasjon (se SSAI guidelines) kan benyttes, så lenge kvinnen har negativ blødningsanamnese. Det må foreligge full koagulasjonsstatus før anleggelse av regionalanestesi, og aktuelle TPK før fjerning av epiduralkateter.

Vanlig dosering ved tromboseprofylakse til gravide: Dalteparin 5000 IE/døgn (vekt < 90kg)

Dalteparin 7500 IE/døgn (vekt > 90kg)

Tid fra profylaktisk dose dalteparin til SA/EDA: 10 timer

Tid fra større doser dalteparin til SA/EDA: 24 timer

Det skal gå 4 timer fra regionale innstikk eller manipulering/fjerning av epiduralkateter til neste dose dalteparin.

Anti-faktor Xa ved behandling med dalteparin

Verdien kan anses som et medikamentspeil, slik at pasienten ikke vil være påvirket av dalteparin når verdien nærmer seg 0 IU/ml. Høyeste serumverdi måles hos gravide ca 4 timer etter siste dalteparin administrasjon. Prøven er tilgjengelig på KK hele døgnet ila. 30-60 min.

• Anti-faktor Xa 0,3-0,5 IU/ml tilsvarer profylaktisk dose dalteparin.
• Anti-faktor Xa > 0,5 IU/ml tilsvarer terapeutisk dose dalteparin.

Massive obstetriske blødninger ved alle ovenfor nevnte tilstander kan behandles med Tranexamsyre (Cyklokapron®) etter vanlige retningslinjer.