Rusmidler/legemidler

• Sterke fullagonister: Heroin, morfin (Morfin®, Malfin®, Dolcontin®), hydromorfon (Palladon®), oksykodon (Oxycodone®, OxyContin®, OxyNorm®, Reltebon Depot ®, Targiniq®) ketobemidon (Ketorax®), petidin (Petidin®), fentanyl (Abstral®, Durogesic®, Instanyl®, IONSYS®, PecFent®)

• Svake fullagonister: Tramadol (Nobligan®, Trampalgin®, Tramadol®, Tramagetic Retard®, Tramagetic OD®), kodein (Altermol®, Paralgin Forte®, Paralgin Major®, Paramax Comp®, Pinex Forte®, Pinex Major®), Tapentadol (Palexia®)

• Partielle agonister/antagonister: buprenorphine (Subutex®, Norspan®, Temgesic®)

Opioider har alle virkninger på opioidreseptorer i hjernen (my-, delta- og kappareseptorer). Stimulering av opioidreseptorer gir seg utslag i mange ulike effekter deriblant økt stemningsleie, nedsatt kognisjon og psykomotorikk, smertedempning, kvalme, miose, søvnighet, økt salivasjon, sedasjon og respirasjonshemming/-stans. Det er spesielt risikoen for respirasjonshemming/-stans som gjør forgiftninger med opioider livstruende.

Ved gjentatt bruk utvikles toleranse for de ulike opioidvirkningene. Toleransen medfører store individuelle forskjeller i hvor mye opioid som må administreres før toksisk dose oppnås. Toleransen vil derimot reduseres eller forsvinne ved reduksjon eller opphør av opioidbruk etter noen dager. Det er når toleransen er redusert eller opphørt det særlig er risiko for alvorlige overdoser.

Tramadol (Nobligan®)/tapentadol(Palexia®) skiller seg noe fra øvrige opioider ved at de har en hemmende virkning på reopptaket av serotonin og noradrenalin. Intoksikasjon med disse legemidlene i kombinasjon med andre legemidler eller rusmidler som påvirker serotonin gir økt risiko for serotonergt syndrom. Legemidlene øker også særlig risikoen for kramper.

Toleransen for respirasjonsdepresjon gjør at det er store individuelle forskjeller i hva som utgjør en toksisk dose med opioid. Eksempelvis vil 40-60 mg morfin være toksisk for en opioidnaiv pasient, mens 300 mg kan tolereres godt av opioidsubstituert pasient i LAR. Avhengig av opioidtype og administrasjonsmåte vil symptomene på forgiftning kunne inntreffe alt fra umiddelbart (ved intravenøs injeksjon av heroin) til etter fire timer etter inntak (per oralt inntak av metadon).

Symptomer

Miose, sedasjon, redusert respirasjonsfrekvens/apné/respirasjonsstans, økt tidalvolum (lett intoksikasjon), redusert tidalvolum (moderat/alvorlige intoksikasjoner), hypotensjon, bradykardi, hypotermi, rabdomyolyse, arytmier, sirkulasjonssvikt og ev. hjertestans.

Det er viktig å merke seg at fravær av miose ikke nødvendigvis betyr at pasienten ikke har tatt opioid.

Utredning/tiltak

Alle pasienter med somnolens, redusert respirasjonsfrekvens (RF) og koma skal ha kardiopulmonal overvåkning (SpO2, puls, blodtrykk (BT), telemetri).

Blodprøver

Arteriell blodgass, ev. elektrolytter og CK.

Behandling

• Somnolent eller komatøs pasient med opioidintoksikasjon observeres med kardiopulmonal overvåkning

  • Hvis RF > 8 og/eller SpO2 ≥ 90 %: gis ingen antidot, men symptomatisk behandling

  • Hvis RF ≤ 8 og/eller SpO2 < 90 %:

    • Gi assistert ventilasjon

    • Gi nalokson

      • Spontanventilerende pasienter

        • Nalokson 0,1-0,2 mg i.m., deretter Nalokson 0,04-0,05 mg i.v. hvert minutt inntil RF > 8/min. Behandlingsmålet er adekvat ventilasjon, ikke våken pasient.

        • Hvis ikke iv-tilgang: Nalokson 0,2 mg i.m. hvert 10. minutt til RF > 8/min

      • Pasienter med apné og svært lav RF

        • Nalokson 0,2-0,4 mg i.m. og deretter 0,2 mg i.v. hvert minutt inntil RF > 8/min

        • Hvis ikke iv-tilgang: Nalokson 0,4-0,8 mg i.m. hvert 10. minutt til RF > 8/min

      • Pasienter med respirasjonsstans

        • Nalokson 0,8 mg i.m. og deretter nalokson 0,4 mg i.v. hvert minutt inntil RF > 8/min

Vær observant på at opioidtilvendte pasienter, eks. pasienter i LAR, vil kunne utvikle ubehagelige abstinensreaksjoner dersom opioideffekten reverseres delvis eller totalt.

Nalokson intravenøst har virkning etter 30-60 sekunder og har effekt i 45-60 minutter. Nalokson intramuskulært virker etter 10 minutter og effekten varer i 2-3 timer. Maksimaldose 10 mg.

Buprenorphineintoksikasjoner

Buprenorphine er en partiell opioidantagonist/-agonist som binder seg med en høyere affinitet til opioidreseptorer enn nalokson (antidot). Det er sjelden buprenorphine gir respirasjonsdepresjon, men ved inntak av substitusjonsdoser (2-24 mg) hos opioidnaive kan en forvente forgiftningssymptomer. Hvis det er indikasjon for antidot, vil det i disse tilfellene ofte være behov for høyere doser med nalokson enn skissert over. En anbefaler allikevel å følge anbefalingene over og titrere seg opp. Enkeltdoser på opptil 2 mg i.v. ad gangen kan være nødvendig. Maksimaldose 10 mg.

Intoksikasjon på langtidsvirkende opioider ((morfin depot (Dolcontin®), oxycodone depot (OxyContin®), metadon, buprenorphine (Subutex®), tramadol depot (Tramagetic OD®/retard®)): Disse pasientene skal særlig observeres med tanke på tilbakefall av intoksikasjonssymptomer når antidoteffekten er ute.

Om pasienten ikke har vært i behov av antidot og tidspunktet for maksimal effekt er passert, er det lite sannsynlig at intoksikasjonssymptomene kommer tilbake.