Skulderluksasjon - Akutt

21.09.2021Versjon 1.5Forfatter: Tom Clement Ludvigsen og Berte Bøe

Klinikk 

Skuldersmerter etter traume eller krampeanfall. 95% er fremre luksasjoner. I sittende stilling epålett-tegn (prominerende akromion med tilsynelatende søkk under denne). Ofte er armen lett abdusert og med innskrenket bevegelighet. Ved bakre luksasjon foreligger ofte ingen synlig feilstilling, men opphevet utadrotasjon og sterke smerter.

Diagnostikk 

Rtg. undersøkelse i to plan samt aksialbilde eller West Point-projeksjon. Ved mistanke om bakre luksasjon: CT.

Ledsagende skader 

Frakturer er svært hyppig. I artroskopimaterialer er det over 70% Hill-Sachs impresjonsfrakturer og 8% avrivningsfrakturer fra glenoidkanten (Bankartfraktur). Avrivning av tuberkulum majus er vanlig. Rotatorcuffrupturer øker med alderen fra 30% i 40-års alder til over 80% ved alder > 60 år. Nevrovaskulære skader er ikke sjeldne. Skade av n. axillaris er hyppigst og angis å forekomme hos 5-30%, økende med alder. Arterieskader (hyppigst hos eldre med stive kar) er sjeldne men svært alvorlige.

Behandling 

Lukket reposisjon så snart som mulig. Ved lang transportvei kan man reponere uten forutgående rtg. undersøkelse. Lokalanestesi intraartikulært kombinert med diazepam/Pethidin iv. er oftest tilstrekkelig. Husk nevrovaskulær status og rtg. før og etter reposisjon.

 

Hengende arm/ Scapular manipulation (bør brukes først)

Pasienten i mageleie på benk med armen hengende utfor kanten. Drag i armen ned mot gulvet, evt. ved bruk av vekter. Undersøker gir mottrykk på scapula ved å skyve nedre hjørne medialt og gjøre samtidige traksjons- og rotasjonsbevegelser i hengende arm. Pasienten kan også sitte på en stol med armen over stolryggen med samme prosedyre som ovenfor.

 

 Hengende arm/Scapula manipulasjon
Hengende arm/Scapula manipulasjon

 

FARES metode (neste valg)

Pasienten ligger på ryggen. Undersøker holder et jevnt drag i armen der albue er ekstendert og underarm nøytral. Undersøker gjør ossilerende bevegelser og holder lengdedraget mens armen gradvis abduseres. Armen roteres ut når abduksjon går over 90 grader. Reponering skjer vanligvis ved 120 graders abduksjon.

 

 Fares metode
Fares metode

 

Kocher’s metode (kun i spesielle tilfeller)

Denne metoden bygger på intakt ligament mellom processus coracoideus og humerus. Ved uforsiktighet kan man påføre pasienten en spiralfraktur i humerus. Med albuen 90° flektert øves et drag i overarmens lengdeakse samtidig som armen forsiktig utadroteres til 80°. Med utadrotert arm føres albuen inn foran kroppen til midtlinjen, mens draget i overarmens lengdeakse opprettholdes. Armen roteres deretter innad slik at pasientens hånd når den friske skulderen.

 Kocher's metode
Kocher's metode

Operasjon 

Dersom skulderen er irreponibel grunnet bakre luksasjon, eller er helt instabil etter reposisjon, er operativ behandling indisert. De fleste akutte skulderluksasjoner lar seg reponere lukket, men det er noen få som er irreponible ved lukket metode. Årsaken til det kan være interponasjon av den lange bicepssene, subscapularis, labrum eller en avslått benbit fra glenoid. Det vil da være aktuelt å gjøre åpen reposisjon på dagtid neste dag.

 

Dersom det foreligger feilstilling i frakturert tuberculum majusfragment på mer enn 5 mm etter reposisjon (ev. CT), må operasjon i tidlig fase vurderes. Hos pasienter under 25 år og evt. hos noen toppidrettsutøvere (kontaktsport), kan man diskutere artroskopisk stabilisering primært (innen 3 uker) på grunn av høy risiko for residiverende luksasjoner hos de yngste (opptil 70%).

Etterbehandling 

En bør så snart smertene tillater det starte aktiv rehabilitering med skulderstabiliserende øvelser og bevegelighetstrening hos alle pasienter som er behandlet lukket. Det er ikke dokumentert lavere reluksasjonsrisiko ved immobilisering, verken i innad- eller utadrotasjon. Ved artroskopisk stabilisering av fremre luksasjon, er det 4 uker delvis immobilisering i skulderfatle med tillatt fleksjon/abduksjon/utadrotasjon til henholdsvis 60°/60°/30°. For de øvrige er det individualisert etterbehandling. Bevegelighetsøvelser 2-3 mnd., deretter styrketrening. Tilbake til idrett tidligst etter 3 mnd. for de opererte, ved risiko/kontaktidretter etter 6-12 mnd.

Kontroll 

Ukomplisert førstegangsluksasjon som er vellykket reponert, kontrolleres ikke, men pasienten informeres om å ta kontakt dersom funksjonen ikke normaliseres innen 6 uker. Opererte pasienter kontrolleres hos fysio etter 2 og 6 uker og hos operatør etter 12 uker.

Referanser 

  1. Fitch R.W. Kuhn J.E. Intraarticular lidocaine versus intravenous procedural sedation with narcotics and benzodiazepines for reduction of the dislocated shoulder. Academic Emergency Medicine. 15(8)(pp 703-708), 2008.
  2. C.M. Robinson, R.J. Dobson. Anterior instability of the shoulder after trauma. J Bone Joint Surg (Br)2004;86:469-79.
  3. Liavaag S, Brox JI, Pripp AH et al. Immobilization in external rotation after primary shoulder dislocation did not reduce the risk of recurrence: a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am2011; 93: 897–904
  4. H Alkaduhimi et al. A systematic comparison of the closed shoulder reduction techniques Arch Orthop Trauma Surg 2017 May;137(5):589-599.

  5. Alkaduhimi et al. A systematic and technical guide on how to reduce a shoulder
  6. Dislocation. 2016 The Emergency Medicine Association of Turkey