Diagnosen stilles ved påvisning av hyperkapni på dagtid eller under søvn.1 Økt risiko sees ved:

• Adipositas (BMI > 30) (oftest kombinert med søvnapne).2
• Nevromuskulære sykdommer som rammer pustemuskulatur eller sentralnervøs regulering av ventilasjon.34
• Kronisk obstruktiv lungesykdom.5
• Brystvegglidelser/skoliose som gir restriktiv lungefunksjon.3

Enkel utredning fastlege, nevrolog og rehabiliteringstjeneste

Pasienter som har en kjent diagnose med øket risiko for utvikling av kronisk hypoventilasjon finnes i pasientpopulasjon til fastleger og i noen tilfeller innen enheter i spesialisthelsetjenesten uten spesialkompetanse på utredning og behandling av hypoventilasjon. Enkel lungefunksjonsutredning med anamnese, klinikk og spirometri er anbefalt for denne gruppen.

Fig 1: Flytskjema for enkel utredning og indikasjon for henvisning til spesialistutredning. Fra Nasjonale retningslinjer for LTMV 2012,6

Kliniske symptomer og funn ved kronisk hypoventilasjon varierer mye, avhengig av selve grunnsykdommen og graden av respirasjonssvikt. Det «naturlige» sykdomsforløpet kan være stabilt eller progredierende i ulik grad. Uavhengig av grunnsykdom vil det alltid være mange individuelle faktorer som påvirker hvilken type og grad av respirasjonssvikt som utvikles. F. eks. ernæringsstatus (underernæring og overvekt), komorbide tilstander (hjerte- og lungesykdom i kombinasjon med nevromuskulære sykdommer), svelg- og hostefunksjon (disposisjon for lungeinfeksjoner, atelektaser etc).267891011

Symptomer på hypoventilasjon

• Morgenhodepine
• Hyppige oppvåkninger, urolig søvn
• Ikke uthvilt etter søvn
• Søvnighet/tretthet på dagtid
• Redusert konsentrasjonsevne/hukommelse

Symptomer på respirasjonssvikt

• Tungpust ved hvile eller anstrengelse
• Ortopne (karakteristisk ved diafragmasvekkelse)
• Hyppige luftveisinfeksjoner
• Appetitløshet
• Apati
• Vekttap

Symptomer på respiratoriske svelg-/hosteproblem

• Aspirasjon og hoste ved inntak av mat
• Svelgvansker, stridor
• Nasale oppstøt, spyttopphopning
• Svak, ineffektiv hoste, surkling
• Hyppige luftveisinfeksjoner

Enkle kliniske funn

• Hurtig, overfladisk respirasjon
  • Tachypne
  • Redusert brystekspansjon
• Bruk av aksessorisk respirasjonsmuskulatur
• Paradoks respirasjonsbevegelse (thorakal eller abdominal asynkroni)
• Cyanose
• Trange passasjeforhold i fauces, tungestørrelse, craniofaciale deformiteter (øvre luftveier)
• BMI/Hals/mageomkrets/deformitet i thoraxskjelett/skoliose
• Auscultasjon pulm – svake respirasjonslyder/atelektase
• Auscultasjon av larynx
• Dysarthri – stemmebåndsfunksjon
• Halsvenestuvning
• Ødemer

• LTMV behandling kan vurderes når symptomer og funn er forenlig med kronisk hypoventilasjon.
• Kronisk hypoventilasjon kan påvises direkte med funn av hyperkapni i arteriell blodgass p_aCO₂ > 6.0 kPa på dagtid. I mange tilfeller vil imidlertid tilstanden kun være påvisbar under søvn. Transkutan CO₂-undersøkelse er da beste metode for å påvise og vurdere behandlingsindikasjon.
• Når transkutan blodgassundersøkelse ikke er tilgjengelig kan andre funn indirekte styrke mistanke om søvnrelatert hypoventilasjon:

• • Restriktiv lungefunksjon med (F)VC < 60 % og fall i (F)VC > 10 % i liggende taler for svekket diafragma funksjon.
    • > 50 % reduksjon vanlig ved bilateral paralyse.
    • > 15–25 % reduksjon vanlig ved unilateral paralyse.
  • Nattlig pulsoksymetri viser funn forenlig med hypoventilasjon (typisk vedvarende, langvarig desaturasjon og/sentrale hypopnoer.
  • Respiratorisk polygrafi under søvn viser overvekt av sentrale hypopneer.
• OBS: Som hovedregel anbefales utredning med transkutan CO₂ dersom det er klinisk mistanke om søvnrelatert hypoventilasjon ettersom indirekte undersøkelser ikke er tilstrekkelig sensitiv til å utelukke diagnosen.

Fig 2: Flytskjema utredning og indikasjon for LTMV behandling i spesialisthelsetjenesten. Fra Nasjonale retningslinjer for LTMV 2012.6

Standardundersøkelser

For utfyllende kommentar til målinger, se Forklaring til undersøkelser

• Anamnese.Symptomer på hypoventilasjon
• Epworth søvnighetsskala (ESS) og Livskvalitetsskjema - PROM (LTMV register)
• Arteriell Blodgass (eller surrogatmåling: for eksempel venøs eller kapillær pCO₂ eller transkutan pCO₂).
• BMI (body mass indeks)– Høyde/Vekt, BT (se Vekt og høyde).
• Spirometri (forsert vitalkapasitet, flow vol kurve).
• Vitalkapasitet sittende og liggende (rolig inspirasjon og ekspirasjon i sittende og liggende stilling).
• Hoste-PEF.
• Transkutan blodgassmåling (se neste avsnitt)
• Nattlig pulsoksymetri (om ikke transkutan måling eller respiratorisk polygrafi).
• Respiratorisk polygrafi under søvn, (særlig ved mistanke om samtidig øvre luftveis obstruksjon).
• Rtg thorax.
• Blodprøver – Generell utredning f.eks: B-Hb, E-MCV, B-Leukocytter, HbA1c, S-TSH, S-FT4, S-Ferritin, S-Glukose, S-CRP, S-Kreatinin, Estimert GFR, S-Natrium, S-Kalium, S-Kalsium, S-ALAT, S-GT, S-Albumin, S-Kolesteroler, S-HDL-Kol, S-LDL-Kol.
• EKG (inneliggende og ev. poliklinisk ved behov og kapasitet).

Tilleggsundersøkelser

• MIP og MEP (maksimalt inspiratorisk og ekspiratorisk trykk)
• SNIP (sniff nasal inspiratorisk trykk, spesielt om ikke mulig å gjennomføre annen test)
• Endetidal kapnometri
• Utralyd diafragma
• Røntgen gjennomlysning/sniffetest
• Frenikus/ Diafragmatesting ENG/EMG
• Polysomnografi/Polygrafi
• Blodprøver: CK, pro-BNP, Cystatin C, CK, trop T, Karbamid, Fosfat, Vit B12, Folat, Vit D

Ikke-invasiv CO₂-måling som brukes til utredning av søvnhypoventilasjon og oppfølging av LTMV behandling. Vanligvis som kontinuerlig nattlig måling, men kan i enkelte situasjoner brukes som erstatning for arteriell blodgassmåling på dagtid.

Hensikten med anbefalingen er å bidra til ensartet innstilling av utstyr, bruk, beskrivelse og tolkning av metoden.

Kort om metoden og indikasjon

Metoden går ut på at en sensor plasseres på huden. Sensoren oppvarmes til ferdig innstilt temperatur for å øke blodgjennomstrømningen i huden slik at en får «arterialisering» av kapillærer. CO₂ diffunderer gjennom hud til sensoren hvor en ved pH-måling beregner PaCO₂.1213 Det er i sensoren også integrert SpO₂-måling. I Norge er det utstyr fra to produsenter i bruk: Sentec og Radiometer. (TCM Tosca og TCM5). Indikasjoner for undersøkelsen kan være:

• Tidlig påvisning av alveolær hypoventilasjon hos personer med eller mistenkt kronisk respirasjonssvikt.
• Screening for alveolær hypoventilasjon ved uforklarlig nattlig hypoksemi.
• Evaluering av PaCO₂-trender og terapeutisk respons ved oppstart av NIV.
• Monitorering av LTMV.

Praktisk bruk

Apparatet kalibreres automatisk når sensoren er i dokkingstasjonen, membran og kalibreringsgass må byttes i henhold til anbefaling fra produsent, men måleresultater må korrigeres for temperatur og metabolisme. Anbefalt sensor temperatur er 43 °C.14 Øreflipp anbefales som plassering av sensor. Panne eller brystkasse kan benyttes hvis øreflipp ikke er mulig.14151617 Det anbefales ikke å bytte sensorplassering under en måling, bortsett fra hos små barn.1819 For detaljer om anbefalte innstillinger, se fordypningstema Transkutan blodgassmåling. Det anbefales at undersøkelsen brukes, ettersees jevnlig og håndteres av personell med god erfaring i metoden.

Tolkning

Tolkning av undersøkelsen innebærer å vurdere målingens kvalitet, om det foreligger hypoventilasjon og kliniske implikasjoner. Kvaliteten vurderes særlig ut fra tre forhold: artefakter, bias og instrumentell drift. For detaljer se fordypningstema tolkning av Transkutan blodgassmåling. Vurdering av om det foreligger hypoventilasjon forutsetter forståelse av hvordan CO₂ normalt kan endres under søvn, metodens begrensning, visuel bedømmelse av grafisk fremstilling og kan ikke bedømmes ut fra målte verdier alene. AASM definerer søvn hypoventilasjon820 som:

1. CO₂-stigning under søvn > 7,3 kPa i > 10 minutter sammenhengende eller
2. CO₂-stigning under søvn sammenliknet med liggende våken stilling > 1,33 kPa og til en verdi > 6.7 kPa i > 10 minutter.

Kliniske implikasjoner innbærer å vurdere om målingen viser funn som angir indiksjon for behandling eller endring av behandling. En samlet vurdering av lungefunksjon, blodgass på dagtid, bakenforliggende sykdom, reversible faktorer, symtomer og behandlingsmål i tillegg til PtCO₂, vil vanligvis ligge til grunn.

Transkutan blodgass under søvn - Rapport

Resultatene i produsentenes programvare er omfattende og det anbefales å oppsummere undersøkelsen i en beskrivelse av visuell tolkning, faktiske verdier og en konklusjon i pasientens journal.

A. Visuell tolkning basert på grafisk fremstilling av PtcCO

Teknisk kvalitet:

• Artefakter
• Mistanke om instrumentell drift
• Bias/mistenkt systematisk feil

Klinisk vurdering: Lengre varige episoder med stigende verdi (mer enn 10 minutter).

B. Kvantitative data

• Analysetid
• PtcCO₂ ved start av måling. Verdi i antatt liggende våken tilstand (baseline).
• % av tid > 6.5 kPa
• % av tid > 6.7 kPa
• % av tid > 7.3 kPa
• PtcCO₂ median
• PtcCO₂ maksimum

C. Konklusjon

• Sikker hypoventilasjon, hvor % av natten med hypoventilasjon beskrives.
• Mulig hypoventilasjon, hvor % av natten med hypoventilasjon beskrives.
• Teknisk ikke vellykket
• Normal

Se eksempel på frasetil bruk i prosedyrebeskrivelse.