Leggbrudd (crusfraktur) har en insidens på 17 per 100.000 innbyggere per år. Skaden kan forekomme som lavenergitraume hos eldre (vridning) eller høyenergitraume hos yngre (direkte traume, ulykke).

Grunnet lite bløddelsdekning er denne skaden oftere assosiert med bløtdelsdefekter og økt infeksjonsfare. I tillegg er leggmusklene omgitt av stramme fascier, noe som disponerer for akutt compartmentsyndrom.

De fleste crusfrakturer hos voksne opereres.

Hevelse, smerter og feilstilling. Ofte helt ustabil legg. Distal nevrovaskulær status skal alltid undersøkes og dokumenteres.

OBS: Compartmentsyndrom (se eget emne)

Røntgen er ofte tilstrekkelig. CT ved høyenergitraume og uttalt kommunisjon i frakturen, eller frakturer med uavklart utbredelse mot tibiaplafonden.

Før en kan ta stilling til endelig behandling må man vurdere følgende:

• Foreligger lavenergi el. høyenergitraume? Dette sier noe om frakturens stabilitet

• Grad av bløtdelsskade?

• Foreligger det stor initial forkortning? Kun frakturer med primær forkortning under 1 cm egner seg for konservativ behandling. Selv om en klarer å få strukket ut frakturen, vil en ikke klare å opprettholde lengden i gips.

• Compliance: Kooperabel pasient?

Alle crusfrakturer bør stabiliseres med gips i akuttmottak, uavhengig av videre behandlingsplan. Målet med stabilisering er å redusere smerte og hevelse.

Dersom pasienten er godt smertelindret og samarbeider godt kan man gipse med hengende fot. Dersom behov for betydelig anestesi gjøres gipsing med pasienten liggende på benk. Bruk gjennomlysning i 2 plan. Primærgipsen skal alltid ha spalte som tillater hevelse!

Høy gips med 3-trinnsmetoden

1. Gips fot og ankel i nøytral stilling
   • Da unngår man spissfotstilling i ankelen, noe som letter mobiliseringen og reduserer risiko for kurvasjonsfeilstilling
2. Deretter reponeres frakturen og gipsen legges til kneet.
3. Tilslutt gipser man inn kne og lår med ca 20 grader fleksjon i kneet.

Margnagling er førstevalget ved de fleste crusfrakturer.

Indikasjoner:

• De fleste høyenergiskader
• Brudd med større feilstilling
• Ved kompartmensyndrom
• De fleste åpne frakturer
• Multitraumatisert pasient, ev. bevisstløs

Standardmetoden er nå antegrad margnagling med suprapatellær incisjon i semi-ekstendert leie (splitt-bord og operasjonspute under leggen). Dette gir gode arbeidsforhold, enkel gjennomlysning og tilgang til den andre ekstremiteten for sammenligning av rotasjon.

Ekstern fiksasjon brukes mest i form av ringfiksatør (Taylor Spatial Frame) på skader med store bløtdelsproblemer eller markert knusningsskade. Plateosteosyntese er mest aktuelt ved metafysær utbredelse av frakturen eller segmentale frakturer.

De fleste diafysære tibiafrakturer hos voksne behandles operativt, men noen grupper kan likevel vurderes for konservativ behandling med gips og ortose. Dette gjelder lavenergibrudd med simpelt frakturmønster (A-frakturer). Man starter vanligvis med høy gips som stabilisering og smertelindring i 3-4 uker, før man går over til funksjonell ortose som tillater bevegelse i ankel og kne.

Forusetninger for vellykket konservativ behandling

• < 1 cm forkortning på primære røntgenbilder
• < 5 grader varus/valgus
• < 10 grader ante/rekurvasjon
• < 10 grader rotasjonsfeilstilling
• < ½ beinbreddes dislokasjon ad latus.

I utgangspunktet godtas ingen aksefeil, da aksefeil har tendens til å øke på under behandling. Målet er ikke å gjennomføre konservativ behandling for enhver pris. Hvis frakturen glir eller det ikke oppnås ikke akseptabel stilling må frakturen opereres.

Kontraindikasjoner

• Non-compliance.
• Nevropati eller nedsatt sensibilitet i ekstremiteten.
• Hudproblemer som leggsår, utbredt psoriasis/eksem o.l.
• Pasienter som ikke koopererer egner seg ikke for gipsbehandling.
• Høyenergitraume med stor risiko for utvikling av compartmentsyndrom.

Hvis pasienten er aktuell for ortose bør denne legges før det er gått 6 uker. Vanligvis legges denne etter 3-4 uker da smerte og hevelse har avtatt. Poliklinikken må ha beskjed hvis man planlegger ortose slik at det blir satt av tid til dette på listen.

Anleggelse av ortose

• Gjøres med pasienten sittende og med foten hengende ned utfor kanten av benken.
• Dette bør ikke kreve anestesi og være relativt smertefritt.
• Skriftlig og muntlig informasjon til pasienten.
• Sjekk at pasienten har forstått.

Hvis frakturen er svært ustabil bør en legge hælkappe for å gi stabilitet/unngå rotasjonsfeilstilling. Hælkappen kan så fjernes etter 2-4 uker.

Konservativ behandling

• Pasienter som kan samarbeide bytter til ortose etter 3-4 uker
  • Ortosen skal etterstrammes flere ganger daglig.
  • Ortosen skal benyttes dag og natt inntil annet er sagt.
• Pasienter som ikke samarbeider bytter til lav sirkulær gips etter 6 uker
• Det tillates gangavvikling og vektbelasnting til smertegrense med ortose/lav gips
• Tenk tromboseprofylakse på de som blir sengeliggende med høy gips

Operativ behandling - margnagle

• De fleste simple diafysære frakturer er øvelses- og belastningsstabile, og kan belaste med vektbæring til smertegrense umiddelbart postoperativt.
• Komminutte frakturer eller proksimale/distale frakturer som strekker seg til metafysært bein har mindre egenstabilitet ved IM-nagling, og bør i de fleste tilfeller belaste med maksimalt 15-20 kg ("beinets vekt") første 6 uker.

Konservativ behandling

• Første kontroll med røntgen etter 10-14 dager.
• Ved bytte til ortose skal det tas ny kontroll med røntgen etter 1 uke.
• Deretter avtales de neste kontrollene med ca. 4 ukers intervall.

   

Operativ behandling - Margnagle

• Kontroll med røntgen etter 6 og 12 uker.
• Sjekk gange, belastningsevne, bevegelse i ankel/kne.

• Nonunion
• Malunion

• Infeksjon
• Fremre knesmerter
• Plager fra osteosyntesemateriell