• Brystkreftrisiko i 50-årene er hovedsakelig avhengig av andre faktorer enn MHT, som BMI, arv, kost, fysisk aktivitet, røyking m.m.
• MHT med kun østrogen er forbundet med lite eller ingen endring i brystkreftrisiko.
• MHT med østrogen og gestagen kan være forbundet med økt brystkreftrisiko.
• Mikronisert progesteron gir lavere eller ingen risiko for brystkreft.
• Brystkreftrisikoen forbundet med MHT er avhengig av behandlingsvarighet.

Etter 18 års oppfølging av WHI-deltakere var brystkreftrelatert mortalitet økt ved kombinasjonsbehandling og redusert ved kun østrogen1. En Cochrane-analyse fra 20172 viste også at bystkreftrelatert mortalitet var økt ved kombinasjonsbehandling med RR 1.57 (1.01–2.48) og redusert ved kun østrogen med RR 0.38 (0.15–0.98), begge grupper var sammenlignet med placebo. I en kritisk gjennomgang av WHI-publikasjonene ble det hevdet kombinasjonsbehandling til kvinner som ikke tidligere har brukt MHT ikke økte risikoen for brystkreft og at kun østrogenbehandling reduserte brystkreftrisikoen; og dersom risikoen for brystkreft i gruppa med kombinasjonsbehandling er slik WHI presenterer ville det være ett tilfelle av non-fatal brystkreft pr 1000 bruker3.

I en metaanalyse fra 2019 (Lancet) konkluderte de med at både kombinasjonsbehandling og kun østrogenbehandling økte brystkreftrisikoen4. Denne studien har blitt kritisert for å konkludere basert på utdaterte MHT-typer og -doser. Også en norsk registerstudie har vist økt risiko for brystkreft ved MHT, hvor risikoen var høyest ved kombinasjonen østradoiol og noretisteron (RR 2,8–3,3), men studien mangler data på tidligere bruk av MHT5.

Oppsummert endrer ikke resultatene fra Lancet-studien veilederens tidligere anbefalinger, og det settes ingen øvre grense på behandlingsvarighet. Dette er i tråd med NAMS og RCOG/NICE som heller ikke endrer sine retningslinjer, men understreker viktigheten av individuell vurdering. Ved naturlig overgangsalder bør prinsippet for MHT være minste effektive dose i kortest mulig tid. Og, når det fortsatt er uenighet om sammenhengen mellom MHT og brystkreft, er det spesielt viktig med god anamnese for å kartlegge nytte vs. risiko for at kvinnen skal kunne ta et velinformert valg.

Hva med MHT til kvinner som har hatt brystkreft?

Tidligere gjennomgått brystkreft er en kontraindikasjon mot MHT grunnet økt risiko for tilbakefall67. Dette gjelder også trippel negativ brystkreft (ER-, PR-, HER-), til tross for at det i en metaanalyse fra 2021 ikke ble funnet økt risiko for tilbakefall ved MHT etter trippel negativ brystkreft7.

Lokal østrogenbehandling etter brystkreft

Vaginalt østrogen er ikke kontraindisert ved tidligere brystkreft, men bør ikke gis ved etterbehandling med aromatasehemmer. Ved plagsom vaginal atrofi hos kvinner på aromatasehemmer etter brystkreft bør lavdose østriol velges (Gelisse, Gynoflor). Eventuelt kan man i samråd med onkolog skifte til Tamoxifen, dette for å kunne gi vaginal østradiol samt at tamoxifen gir mindre urogenitale plager enn aromatasehemmer.

I en Cochrane oversikt fra 2015 (19 RTCer inkludert WHI, 40 410 kvinner) var total mortalitet redusert (RR 0.70; 95 % KI 0.52–0.95) ved MHT sammenlignet med placebo dersom MHT ble startet før 60 års alder8. I en 18-års oppfølging av deltakere i WHI-studien var det ingen signifikant reduksjon i mortaliteten ved kombinasjonsbehandling, men redusert dødelighet ved kun østrogen (HR 0.55; 95 % KI 0.33–0.92)1.

Hjerte- og karsykdom8

• MHT øker ikke risikoen for hjerte- og karsykdom hvis man starter før 60 år.
• MHT øker ikke dødelighet relatert til hjerte- og karsykdom.
• Risikofaktorer for hjerte- og karsykdom (diabetes, hypertensjon, hyperkolesterolemi, høy BMI m.m.) er ikke en kontraindikasjon for MHT så lenge de er optimalt håndtert.
• Risikoen for hjerte- og karsykdom og tromboembolisk hjerneslag ved menopause varierer avhengig av risikoprofil.
• MHT med kun østrogen gir ingen endring eller muligens redusert risiko for koronar hjertesykdom.
• MHT med østrogen og gestagen er forbundet med liten eller ingen økt risiko for koronar hjertesykdom.
• Utgangsrisikoen for tromboembolisk hjerneslag er lav hos kvinner under 60 år, og peroral østrogen er forbundet med en liten økning i denne risikoen.
• Transdermal MHT gir lavere risiko for tromboembolisk hjerneslag enn peroral MHT, og lav dose (tilsvarende ≤ 50 mikrogram) ga laveste risiko9.

MHT er enten nøytralt eller reduserer blodtrykket. Velregulert hypertoni er ingen kontraindikasjon for MHT.

• Peroralt østrogentilskudd øker risikoen for VTE, men hos friske kvinner er risikoen lav, og peroral MHT er som regel trygt.
• Transdermal MHT øker ikke risikoen for blodpropp1011.
• Transdermalt østrogen anbefales derfor ved økt risiko for DVT (f.eks. ved røyking, BMI > 30 kg/m² eller arvelig trombofili)1011.
• Hematologisk utredning foreslås før man starter opp med HRT til kvinner med sterk familiehistorie på DVT.
• Ved peroral MHT er risikoen for DVT er trolig lavere ved lavere dose. Vaginalt østrogen øker ikke risikoen for VTE11.
• Kvinner med trombofili har økt risiko for VTE, men denne risikoen øker ikke ytterligere ved transdermal MHT12.

Hva med MHT til kvinner med tidligere venøs tromboembolism eller økt risiko for VTE?

• MHT frarådes til kvinner med VTE i anamnesen som også har økt risiko for DVT (DVT hos førstegradsslektning, alder > 60 år, høy BMI).
• Kvinner med tidligere DVT uten andre risikofaktorer for DVT, kan foreskrives transdermalt østrogen13, eventuelt i kombinasjon med mikronisert progesteron.

Kvinner med SLE har økt risiko for VTE, og de bør derfor få transdermal MHT dersom indisert. Det er ingen holdepunkter for at SLE forverres ved MHT, men det foreligger få studier.

• Behandling med kun østrogen øker risikoen for endometriekreft (med 2-3 ganger), og risikoen er avhengig av dose og behandlingsvarighet14.
• Hos kvinner med livmor og behov for MHT, men som ikke kan bruke gestagen bør endometriet kontrolleres hver 6.måned med UL og endometriebiopsi tas på indikasjon.

Hva med MHT til kvinner som er behandlet for endometriekreft?

I en cochrane gjennomgang fra 2018 fant man ingen økt risiko for tilbakefall av endometriekreft eller økt dødelighet ved bruk av MHT etter kurativ kirurgi for endometriekreft stadium I15. Nasjonalt handlingsprogram for gynekologisk kreft skriver «For kvinner radikalt behandlet for endometriecancer Stadium I med klimakterielle plager bør hormonsubstitusjonsbehandling vurderes.» Se Kapittel 1.12 Oppfølging og kontroller etter primærbehandling av livmorkreft

Livmorhalskreft

MHT øker ikke risikoen for cervixcancer16, og gjennomgått behandling for livmorhalskreft er ikke en kontraindikasjon for MHT.

Eggstokkreft

Sammenhengen mellom MHT og eggstokkreft er enten nøytral eller svakt positiv. I en meta-analyse ble det konkludert med at 5 års MHT-bruk fra ca. 50 års alder forårsaker ett ekstra tilfelle av eggstokkreft pr 1000 MHT-brukere17. MHT er ikke kontraindisert ved tidligere eggstokkreft18, men frarådes ved østrogensensitive ovarialtumores grunnet manglende data.

Kolorektalkreft

MHT er enten svakt beskyttende eller har ingen effekt på risikoen for kolorektalkreft.

Lungekreft

Det ansees å være en nøytral effekt av MHT på risikoen for lungekreft.

Fall i østrogennivå ved menopause gir økt beintap og risiko for frakturer. Osteoporose (beinskjørhet) rammer derfor særlig postmenopausale kvinner. Etter 50 års alder vil ca. 50 % av kvinner oppleve å få en fraktur19. Hensikten med å behandle osteoporose er å forebygge frakturer.

Diagnosen osteoporose stilles ved:

• Påvist lavenergibrudd etter et lite traume som f.eks. fall fra egen høyde.
• Lav beinmineraltetthet (BMD) målt i en DXA-maskin20.
• Høy frakturrisiko som er beregnet i en nettbasert risikokalkulator (f.eks. FRAX)21.

For kvinner under 60 år, med menopausale plager og osteoporose, uten kontraindikasjoner for MHT

• Det anbefales individuell vurdering av personlige preferanser før østradiol behandling initieres.
• Østradiol kan gis som osteoporoseprofylakse til kvinner med økt risiko for frakturer. fordi det hemmer beinresorpsjon på samme måte som beinspesifikk behandling; bisfosfonat (alendronat, zoledronat) og denosumab20.
• Peroral østradiol monoterapi og kombinasjonsbehandling har vist redusert risiko for alle typer frakturer, hoftebrudd og kompresjonsbrudd i ryggen (45-48).
• Transdermal østradiol anbefales som førstevalg for behandling av osteoporose og forebygging av brudd20. Selv om data på frakturrisiko mangler, er det vist gunstig effekt på beinmineraltetthet22, transdermal østradiol gir samme østrogennivå som peroral østradiol23 og har mindre bivirkninger20.
• Østradiol har ingen langtidseffekt, og etter seponering av østradiol til kvinner med osteoporose anbefales det derfor å bytte til annen osteoporose-behandling20.
• Siden bisfosfonater heller ikke kan brukes ubegrenset, kan man f.eks. bruke MHT til kvinner < 60 år og bytte til bisfosfonater ved alder > 60 år.

For kvinner over 60 år med osteoporose

• Det anbefales ikke å starte med østradiol behandling, men mer potent beinspesifikk behandling (alendronat, zoledronat eller denosumab).
• Ved alvorlig osteoporose må beinanabol behandling vurderes (teriparatid eller romosozumab)20.

For alle kvinner med osteoporose

• Det anbefales et tilstrekkelig inntak av energi, proteiner, vitamin D og kalsium20.
• Det er viktig med fysisk aktivitet, vektbærende trening og balansetrening for å styrke skjelettet og forebygge fall.
• Pasientene med osteoporose trenger god informasjon og oppfølging for å bli trygg på at behandlingen er nyttig og sikre etterlevelse av medikamenter. Ved bivirkninger kan man bytte til en annen behandling.

Diffuse muskel- og leddsmerter er vanlig. Noen opplever bedring av MHT, men ingen effekt på reumatiske plager24.

Studier er ikke konklusive når gjelder sammenhengen mellom menopause, MHT og demens.

Perimenopausalt økes risikoen for depresjon, uavhengig av tidligere sykehistorie2526

• Fluktuasjoner i hormonnivå er sannsynlig årsak.
• Hormonsvingninger kan trigge depressive symptomer hos biologisk sårbare kvinner.
• Østrogenbehandling kan forsøkes.

Overgangsalder øker vulnerabiliteten for depresjon og angst, muligvis via østrogensvingningers påvirkning av serotonin og GABA. Underliggende nevrotisime og vanskelig livssituasjon er risikofaktorer for depresjon i overgangsalderen. (REF) Andre risikofaktorer er alder, etnisitet, utdannelse, familiehistorikk, postpartum depresjon, BMI, antidepressiva, stress, oophorektomi.

Kvinner med en langvarig overgangsalder har større risiko for å utvikle depresjon2728. Menopauserelaterte plager som hetetokter og nattesvette øker ytterligere risikoen for depresjon29.

Transdermal 17-β-estradiol (50-100 µg) i 6–12 uker er en effektiv behandling av depresjon hos kvinner i overgangsalderen (hos 68–80 % kontra 20–22 % på placebo)3031. Resultater indikerer at transdermal østrogen og SSRI/SNRI er effektive i behandling av depresjon i overgangsalderen.

Østrogen har positive effekter på hjerne, hjerte/kar, muskulatur, ledd, ben og slimhinner. Kvinnens subjektive plager og ønsker bør vektlegges i vurderingen av behandling med MHT da det kan bedre livskvaliteten2.