Rituksimab

For bakgrunnsinformasjon, se bDMARDs og tsDMARDs: introduksjon og generelle prinsipper

Har godkjent indikasjon i behandling av revmatoid artritt og ANCA-assossiert vaskulitt (GPA/MPA) (1).

Brukes også ved EGPA, SLE, APS, Myositt, Sjøgren syndrom og IgG4-relatert sykdom.

• RA: Behandling fortrinnsvis i kombinasjon med metotrexat hos pasienter som ikke har respondert tilfredsstillende, eller har vist intoleranse, overfor andre sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler. Kan være et alternativ ved aktiv kreftsykdom da andre DMARDs kan være kontraindisert. Rituksimab har i studier vist best effekt ved seropositiv revmatoid artritt (2).

• GPA/MPA: induksjonsbehandling i kombinasjon med kortikosteroider for behandling av alvorlig, aktiv GPA og MPA. Brukes også som vedlikeholdsbehandling.

Monoklonalt antistoff av IgG type som binder til antigen CD20 på B-lymfocytter og dermed medierer lysering av B-lymfocytter (1)

Gis intravenøst.

Premedisinering fullført 30-60 minutter før med 100 mg metylprednisolon (Solu-Medrol), 1 g paracetamol i.v/po og 10mg cetirizin po.

Vanligvis gis 1000 mg iv med 14 dagers intervall hver 6. måned til remisjon eller ønsket behandlingsmål.

Ved vedlikeholdsbehandling aktuelt med reduksjon av dose avhengig av indikasjon, forløp og sykdommens alvorlighetsgrad, f.eks. til 1000mg x 1, 500mg x 2 eller 500 mg x 1 (3). Se egne behandlingsprosedyrer for RA (4) og ANCA vaskulitt (5).

Progressiv multifokal leukoencefalopati (PML)

Svært sjelden, men alvorlig bivirkning. Progredierende nevrologiske symptomer som debuterer subakutt - over uker til måneder. Ved mistanke bør videre behandling utsettes til PML er utelukket (1).

Infeksjoner

Hypogammaglobulinemi

Hypogammaglobulinemi og særlig lav IgG er forbundet med økt risiko for infeksjon, spesielt luftveisinfeksjoner med kapselkledde bakterier (pneumokokker, HIB, gr. A streptokokker, pseudomonas).

Reaktivering av hepatitt B

Tilfeller av hepatitt B-reaktivering er rapportert hos pasienter med revmatoid artritt, GPA og MPA som er behandlet med rituksimab. Ved positiv hepatitt B-serologi skal det innen oppstart av behandling konsulteres spesialist innenfor leversykdommer (1).

Infusjonsrelaterte reaksjoner

Premedisinering med i.v. glukokortikoid reduserer signifikant insidens og alvorlighetsgrad av disse hendelsene og bør bli administrert før rituksimab. Alvorlige infusjonsreaksjoner med dødelig utfall er rapportert, men de fleste infusjonsrelaterte hendelsene er milde til moderate i alvorlighetsgrad. De vanligste symptomene er allergiske reaksjoner som hodepine, kløe, irritasjon i halsen, flushing, urticaria, annet utslett, hypertensjon og feber. Generelt er andelen som opplever infusjonsreaksjoner høyere etter 1. infusjon enn etter 2. infusjon i behandlingssyklusene (1).

Hematologisk toksisitet

Nøytropeni, inkl. alvorlig sent inntreffende og vedvarende (1).

Hudreaksjoner

Alvorlige hudreaksjoner er rapportert, som toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnsons syndrom (noen fatale) (1).

Aktiv, alvorlig infeksjon.

Alvorlig immunsvikttilstand.

Alvorlig hjertesvikt (NYHA klasse IV) eller alvorlig, ukontrollert hjertesykdom.

Se bDMARDs og tsDMARDs: introduksjon og generelle prinsipper

Se bDMARDs og tsDMARDs: introduksjon og generelle prinsipper

Ved behandling av ANCA assosiert vaskulitt se egen prosedyre. ANCA assosierte vaskulitter

Hypogammaglulinemi:

• Immunoglobuliner tas før hver behandling med rituksimab (7).
  • Lav baseline IgG før behandling med rituksimab er en viktig prediktor for hypogammaglobulinemi (8-11), samt assosiert med høyere forekomst av infeksjon (11-14).
  • Vurder dosereduksjon av rituksimab ved hypogammaglobulinemi.
  • Substitusjon med immunglobuliner vurderes ved hypogammaglobulinemi og recidiverende infeksjoner, samt ved alvorlig hypogammaglobulinemi (IgG < 3g/L) uten infeksjon (15). Det er ingen konsensus på spesifikke nivåer av IgG (15).

• Nøytropeni kan sees både tidlig, innen 2 uker etter rituksimab, og sent, 2-5 mnd etter rituksimab (late onset neutropenia).
  • Hvis ingen infeksjon anbefales ekspektans da det vanligvis går over iløpet av 2-3 uker.
  • Dersom infeksjon behandles denne på vanlig måte.
  • Behandling med rituksimab kan gjentas uten at nøytropeni nødvendigvis oppstår igjen (16, 17).

For anbefalinger, se nksr.no

Se bDMARDs og tsDMARDs: introduksjon og generelle prinsipper

Levende vaksiner. Cytostatika.

Se Vaksinasjon av voksne med revmatisk sykdom