Hemoptyse

Med hemoptyse menes opphosting av blod fra blødning i lungevev eller nedre luftveier. Mengden varierer avhengig av blødningens størrelse og lokalisasjon. Mindre blødninger fra sentrale luftveier kan gi større hemoptyse enn store alveolære blødninger. Alle nye tilfeller av hemoptyse bør utredes nærmere.

Vanligste årsaker: Infeksjon (pneumoni/ abscess, kronisk bronkitt), bronkiektasier, malignitet i larynx eller nedre luftveier, lungeemboli - lungeinfarkt, tuberkulose, koagulopati. Iatrogen etter biopsering.

Sjeldnere årsaker: Kardielle årsaker (venstre ventrikkelsvikt, mitralstenose), koagulasjonsforstyrrelser, traume/ fremmedlegeme, etter strålebehandling mot thorakal tumor/brakyterapi, autoimmun sykdom (ANCA assosierte vaskulitter), aspergillom, arteriovenøs malformasjon, fistel mellom blodkar og bronkus, dieulafoys lesjon, og flere andre.

Hos 20% av pasientene med hemoptyse finner man ikke årsaken.

Avhengig av underliggende årsak. Hemoptyser med et volum på mer enn 300 ml i løpet av 24 timer kalles massive og kan være livstruende. Respirasjonssvikt er den mest alvorlige komplikasjonen og inntrer ofte før Hb-fall eller sirkulatorisk påvirkning.

Blodets farge (lyst/mørkt)

Hemoptyse: lyst rødt. Hematemese: mørk-brunt blod.

Differensialdiagnoser

Hematemese, neseblødning og annen blødning fra munnhule/svelg.

Diagnostikken er avhengig av pasientens tilstand og klinisk mistanke vedrørende årsak:

• Blodtrykk og puls, SpO2, respirasjonsfrekvens.
• Blødningsstatus, Hb, kreatinin, D-dimer, blodtyping og -forlik evt. ANCA, anti- GBM, ANA.
• Arteriell blodgass.
• Røntgen thorax.
• Mikrobiologiske prøver ved infeksjonsmistanke: Ekspektorat til mikroskopi (inkludert Ziehl-Neelsen) og bakteriologisk dyrkning (inkludert mykobakterier).
• CT-thorax vurderes utifra klinikk. Modalitet vil være avhengig av klinikk og differensialdiagnoser som ansees som mest CT Thorax med iv kontrast evt med CT-angiografi, CT- lungeemboliprotokoll ved embolimistanke. Ved stabil pasient utføres CT først for korrekt blødningslokalisasjon, informasjon om bakenforeliggende årsaker og for å kunne planlegge terapeutiske tiltak.

• Bronkoskopi (diagnostisk/terapeutisk).

Tilleggsundersøkelser

Scopi av øvre luftveier (ØNH), gastroskopi, lungescintigrafi (ventilasjon/perfusjon).

Generelt

• Mindre hemoptyser observeres.
• Seponer antikoagulantia.
• Behandle underliggende årsak.
• Cyklokapron (1g x 4 i.v) hvis ikke embolimistanke.

Massiv hemoptyse ( > 300ml blod ila 24t)

• Etablering av frie luftveier er øverste prioritet: Oksygen, blødende side ned – hode litt elevert, evt. intubering. Evt. dobbeltlumen tube eller ensidig intubering for å beskytte gassutvekslingen i den ikke blødende lungen.
• Kardiovaskulær støtte: IV-tilgang, væske, evt. transfusjon,
• Reversere antikoagulantia.

Terapeutisk bronkoskopi

Hovedmålet er å rense luftveiene for blod og holde luftveiene åpne for å sikre gassutvekslingen.

• For å fjerne blod
• Vasokonstriksjon via skyll med kalt NaCl, Installasjon av katastrofeadrenalin, 3- 5ml, 0,1mg/ml adrenalin
• Installasjon av lokale koagulasjonsfaktorer/ Seraseal, spesielt ved iatrogen årsak.
• Okklusjon av blødende lapp/ segmentbronkus med ballongkateter (intubert pasient).

Se også eget EK dokument: terapeutisk bronkoskopi ved hemoptyse

Invasiv radiologiske og kirurgiske tiltak som vurderes ved massiv hemoptyse

• Embolisering av bronkialarterie.
• Reseksjon av blødende lapp.

Pasienter med massiv hemoptyse hvor intensivbehandling og intervensjon er aktuelt skal drøftes multidisiplinært med intensivlege, invasiv radiolog og thoraxkirurg.

Lokalbehandling via bronkoskopi er ofte ineffektiv alene og vanskelig gjennomførbart. Bronkial arterie embolisering er ofte den definitive terapien og gjennomføres når pasienten er stabilisert. Ved store og komplekse blødninger må kirurgi vurderes.

Massiv hemoptyse kan forekomme i terminalfasen av lungekreft der tumor har vokst inn i store kar. Det er en skremmende opplevelse for pasient, pårørende og helsepersonell. Pasienten legges i sideleie og beroliges. Intravenøs morfin og benzodiazepiner er aktuell behandling der resuscitering ikke er indisert.