S52.4 Brudd i både ulna- og radiusskaft.

S53.0 + S52.0 Monteggia fraktur (Dislokasjon av caput radii + Brudd i prox. ende av ulna).

S52.3 + S63.0 el. S63.3 Galeazzi fraktur (dislokasjon av distale ulna eller TFCC-skade + brudd i radiusskaft).

S52.2 Brudd i ulnaskaft.

S52.3 Brudd i radiusskaft.

• Skaftfrakturer i underarm er den tredje vanligste frakturen hos barn etter distale radiusfrakturer og suprakondylære humerusfrakturer.
• Vanligste plass for refraktur hos barn.
• Generelt vil frakturer hos barn ha langt større evne til remodelering enn hos voksne - størst ved nærhet til ledd og ved lav alder.
• Rotasjonsfeil korrigeres som hovedregel selv ikke hos barn.
• Bowing - plastisk deformasjon - har mindre remodeleringspotensiale enn de andre frakturene.

Ved isolerte skaftfrakturer og andre skademekanismer enn direkte traume må man ha mistanke om kombinerte skader (Monteggia eller Galeazzi fraktur). Viktig å ta røntgen av hele underarmen inkludert albue og håndledd.

Høyenergiskade

Undersøk pasienten for flere skader. Assosierte skader:

• Suprakondylær humerusfraktur (opp mot 5 % av barn med antebrachiifraktur) -dette gir «floating elbow» og øker risikoen for compartment syndrom.
• Skulder og clavikula bør også undersøkes.

Barnemishandling

Ved isolert ulnaskaftfraktur bør det mistenkes barnemishandling hvor barnet kan ha beskyttet kropp eller hode mot slag ved å holde opp armen - avvergefraktur. Det bør også mistenkes ved kombinert radius- og ulnaskaftfraktur uten adekvat skademekanisme.

Ofte høyenergiskade hos unge pasienter.

• Fall fra høyde.
• Trampoline.

• Smerte og hevelse over bruddsted.
• Eventuelt feilstilling.
• Undersøk distal nevrovaskulær status!
  • N. radialis: Tommel opp. Sensibilitet dorsalt på hånd.
  • N. medianus: OK-tegn (anterior interossøs gren). Sensibilitet pekefinger.
  • N. ulnaris: Spre fingrene mot motstand. Sensibilitet lillefinger.

Røntgen underarm

(Inkl albue og håndledd for å unngå å overse en Galeazzi- eller Monteggiafraktur)

• Front.
• Side.
• Rotasjonsfeilstilling kan vurderes ved å sammenligne stilling av tuberositas på proksimale radius med frisk side. Forskjellig benbredde proksimalt og distalt for bruddspalten skal gi mistanke om rotasjonfeil.

Galeazzi

• Fraktur av radiusskaftet (oftest i distale halvdel av radius) og dislokasjon av ulna i distale radioulnarledd (DRUJ).
• Sjelden skade hos barn. Obs! Fyseskade på ulna.
• Tegn til skade på DRUJ kan være fraktur helt i basis av proc.styl.ulnae, økt avstand mellom ulna og radius på AP-plan, dorsal dislokasjon av ulna eller radial forkortning > 5 mm sml med frisk side. Ulna kan dislosere volart, dorsalt eller ulnart.

Monteggia

• Fraktur av proksimale 1/3 av ulna eller bowing av proximale ulna med samtidig dislokasjon av caput radii.
• Vurdere dislokasjon av caput radii ved å dra en linje gjennom radiusskaft og caput radii, denne skal gå gjennom capitellum på begge plan.

Bildet til venstre viser dislokasjon av caput radii. Bildet til høye viser caput radii i normal posisjon, radiallinjen treffer midtre capitellum.

• Åpent eller lukket brudd.
• Buckle.
• Greenstick.
• Bowing - plastisk deformasjon.
• Komplett fraktur.
• Komminutt fraktur - knusning, mange fragment.
• "Etasjefraktur" dvs. brudd i flere nivå i samme knokkel.

• Valg av behandling avhenger av lokalisasjon, grad av feilstilling og barnets alder.
• Ved lukkete vekstskiver behandles bruddet som hos voksne.
• Generelt tillater man mindre feilstilling proximalt pga. risiko for innskrenket rotasjon i underarm.
• Kombinasjonen komplett fraktur på begge knokler i samme nivå eller komplett fraktur + greenstick gir ofte en mer ustabil situasjon med større fare for glidning og bør vurderes for operasjon.
• Som hovedregel aksepteres feilstilling i sideplan opp til 10 grader ved samtidig åpne vekstskiver.
• Ikke nødvendig å reponere bruddet hvis < 10 grader feilstilling i sideplan og alder under 10 år.
• Bowing - plastisk deformasjon av knokkelen - bør reponeres ved feilstilling over 10 grader. Bør innlegges for reponering i narkose (ikke mulig å sette hematomanestesi, krever vanligvis store krefter ved reponering og man må utøve belastning over tid).

Antebrachiifraktur

• Udisloserte frakturer og frakturer som er tilfredstillende reponert behandles med gips i 6–8 uker . Varighet av gips vil variere noe med alder.
• Høy gips med albue 90 grader og nøytral rotasjon av underarmen i 4 uker, deretter vurdere overgang til lav gips.

Galeazzi

• Radiusfrakturen kan forsøkes reponeres. Medfører ofte spontan reponering av distale ulna. Ved reponering til anatomisk stilling kan konservativ behandling vurderes med høy gips i 4 uker, videre lav gips i 2–4 uker.

Monteggia

• Krever vanligvis reponering i narkose.

Aksefeil (etter reponering)

• Åpne frakturer.
• > 1 benbredde dislokasjon ad latus.
• Bøyefraktur med > 10 grader feilstilling.
• Rotasjonsfeil.
• Monteggiafraktur.
• Galeazzifraktur dersom ikke tilfredsstillende reponert.
• Vinkelfeilstilling hvor apex ulna og radius peker mot hverandre øker indikasjonen for kirurgi.
• Refraktur - kfr. barneortoped da det av og til er aktuelt med operasjon selv om aksene er akseptable.

Kontroller

• Røntgen.
• Vurdere overgang til lav gips etter 4 uker.
• 6–8 ukers behandlingstid.

Kontrollintervaller

• 1 uke
• 2 uker
• 4 uker
• 6 uker
• Ev. 8 uker

Senkontroll etter 6 mnd

• Ved røntgenologisk aksefeil ved avgipsing.
• Ved mistanke om rotasjonsfeil.

• Innskrenket rotasjon. Redusert pronasjonsevne tolereres dårligst.
• Refraktur ca. 10 %. Det er høy risiko for refraktur opp til 1 år etter skaden.
• Forsinket tilheling/pseudartrose.
• Nerveskade er uvanlig, men forekommer. N.medianus og n.radialis er mest utsatt for skade ved antebrachifrakturer og gir sensibilitetstap. Ved skade på interosseus membranen (som kan skje ved Monteggiafraktuer eller skade på både radius og ulna) kan den anteriore eller posteriore interossøse nerven (dype motoriske grener fra hhv n. medianus og n. radialis) skades og gi motoriske utfall i fleksjon eller ekstensjon i fingre/håndledd.
• Ved samtidig suprakondylær humerusfraktur «floating elbow» øker risikoen for compartment syndrom.

• Skriftlig info om gipsbehandling.
• Ved seponering av gips grundig info om risiko for refraktur.
• Generell regel: Unngå aktiviteter med stor risiko for fall like lenge som man har hatt gips.
• Avstå fra turn i 3–6 mnd. ved komplett fraktur. Varighet avhenger av alder.