Kronisk hjertesvikt

Syndromet kronisk hjertesvikt forekommer hos 2-4 % av den alminnelige befolkningen og forekomsten øker med alderen. Vanlige årsaker til hjertesvikt er iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, hjerteklaffesykdom og kardiomyopati. Atrieflimmer forekommer hyppig. Akutt innleggelse kan skyldes forverring av grunnsykdom, (taky)arytmi og/eller utilstrekkelig behandling. Symptombyrden inndeles klinisk etter New York Heart Association (NYHA) klasse I (ingen plager) til IV (alvorlige plager, hvilebesvær). Venstre hovedkammers ejeksjonsfraksjon (EF) har vært hovedkriteriet for å bedømme hjertefunksjon. EF-konseptet har mange begrensninger, og mer pålitelige metoder (global strain mm) er allerede tatt i klinisk bruk. EF er redusert hos omlag halvparten av sviktpasientene (såkalt HFrEF). For HFrEF finnes det veldokumentert effektiv behandling. Pasienter med bevart EF ("preserved", HFpEF) er ofte eldre, hypertonikere, hunkjønn, overvektige og har flere komorbiditeter. Ofte er venstre ventrikkel hypertrofisk og fibrotisk ("stiv"). Medikamentell behandling for HFpEF er noe mer usikker særlig ved EF >50-60 %. Desto viktigere er det å behandle grunnsykdommene (hypertensjon etc.) og komorbiditeter.

Diagnosen baseres på tilstedeværelse av symptomer og avvik på EKG, hjertebiomarkør og hjertestruktur/funksjon (oftest påvist ved ekkokardiografi). Ved innkomst tas EKG, røntgen thoraks og NT-proBNP utover standardprøver. Normal NT-proBNP taler imot hjertesvikt! Fall i NT-proBNP fra innkomst til utskrivelse indikerer bedre prognose og mulig lavere risiko for reinnleggelse. Ekkokardiografi tas som regel hos alle nydiagnostiserte sviktpasienter. Lommeultralyd («Vscan») utført av ekko-kompetent lege/kardiolog kan være godt nok, særlig hos de eldste pasientene. MR cor og koronarutredning vurderes i samråd med kardiolog.

NB: Man kommer som regel langt med god klinisk u.s., EKG, NT-proBNP og rtg .thorax!

Behandling bør starte på mistanke, dvs. man må ikke vente på ekkokardiografi.

ACE-hemmere, betablokkere og aldosteronantagonister (MRA) har dokumentert overlevelsesgevinst og er – sammen med diuretika - grunnpilarene i behandling av HFrEF. Polyfarmasi spesielt hos eldre er et økende problem. Sjekk medikamentcompliance før du øker dosen av de medikamentene pasienten etter sigende bruker. Lave oppstartsdoser og sakte titrering anbefales hos sårbare pasienter (eldre, ved lavt blodtrykk eller redusert nyrefunksjon). RAAS-blokkere medfører nesten alltid en lett/moderat økning av kreatinin (fall i GFR); dette aksepteres og er velkjent. Nye perorale kaliumbindere kan gis ved hyperkalemi, eller for å kunne muliggjøre behandling med RAAS-blokkere også hos sårbare pasienter (nyresvikt; tidligere kaliumforstyrrelser).

ACE-hemmere

Førstehåndsbehandling og indisert hos alle pasienter med nedsatt systolisk venstre ventrikkelfunksjon (EF < 40 %; HFrEF). Start med lav dose som trappes opp gradvis under kontroll av S-kreatinin og S-kalium. Lett økning av kreatinin må påregnes og er akseptabelt! Vurder i samråd med nefrolog ved pasienter med nyresvikt, særlig ved eGFR < 30.

Vær oppmerksom på svimmelhet (pga. blodtrykksreduksjon). Ved bivirkninger, særlig hoste, kan ACE-hemmer erstattes med ARB, men prinsipielt skal ikke ARB startes før ACE-hemmer er forsøkt først. Pasienter som allerede står på ARB kan imidlertid fortsette.

Enalapril: 2,5 - 5 mg. Måldose 20 mg daglig. Doseres 2 ganger daglig.

Lisinopril: 2,5 - 5 mg. Måldose 20-35 mg daglig. Doseres 1 gang daglig.

Ramipril: 1,25 mg - 2,5 mg. Måldose 10 mg daglig. Doseres 2 ganger daglig.

Tips: hos sårbare pasienter (lavt BT) - start med lavpotent middel (enalapril eller lisinopril 1,25 mg).

Betablokkere

Metoprolol, bisoprolol, carvedilol og nebivolol (men ikke atenolol eller propanolol) reduserer morbiditet/mortalitet ved HFrEF. Start med lav dose og opptitrer sakte (”start low, go slow”), muligens over flere uker til måneder (poliklinisk eller hos fastlegen).

Metoprolol (depot): 12,5 - 25 mg. Måldose 200 mg daglig. Doseres 1 gang daglig.

Bisoprolol: 1,25 mg. Måldose 10 mg daglig. Doseres 1 gang daglig.

Karvedilol: 3,125 mg x 2 mg. Måldose 50 mg daglig. Doseres 2 ganger daglig.

Nebivolol: 1,25 mg x 1 mg. Måldose 10 mg daglig.

Aldosteronantagonister (mineralkortikoid-reseptor-antagonist, MRA)

Viktig hos alle med redusert EF (HFrEF); dessuten også hos pasienter med nylig gjennomgått hjerteinfarkt og symptomer på hjertesvikt og/eller redusert EF. På tross av betydelig nytteverdi altfor lite bruk av MRA i den kliniske hverdagen pga. (frykt for) reduksjon av nyrefunksjon. Trolig også effektiv hos pasienter med HFpEF.

Eplerenon: 25 mg. Måldose 50 mg daglig. Doseres 1 gang daglig.

Spironolakton: 12,5 - 25 mg. Måldose 25 mg daglig. Doseres 1 gang daglig.

Angiotensin-II reseptor neprilysin inhibitorer (ARNi)

ARNi er en ny medikamentgruppe med foreløpig ett registrert preparat, sakubitril-valsartan. Denne har vist bedre effekt på mortalitet og morbiditet sammenlignet med ACE-hemmer hos pasienter med kronisk hjertesvikt og redusert EF. ARNi gir bedre nefroproteksjon enn vanlige RAAS-blokkere, og har mulig også gevinst ved HFpEF med EF langt over 35 %.

Sakubitril-valsartan skal erstatte ACE-hemmer (eller ARB) hos stabile pasienter med HFrEF. NB: ved overgang fra ACE-hemmer til ARNi er det absolutt påbudt med et 36 timer intervall. Marginale pasienter kan i denne korte perioden få ARB som «bro». Søk gjerne råd hos kardiolog eller hjertesviktpoliklinikken. Vanlig bivirkning er hypotensjon.

Sakubitril-valsartan: startdose 49/51 mg x 2, eller 24/26 mg x 2 (lavt BT, sårbare pasienter). Måldose 97/103 mg x 2. Gradvis opptitrering over flere uker. Doseres alltid 2 ganger daglig.

Angiotensin-II-reseptor-blokkere (ARB)

Ikke lengre førstevalg. Gis til pasienter som ikke tåler ACE-hemmer, og kan kontinueres hos de som bruker ARB fra før.

Kombinasjon av ACE-hemmer og ARB brukes ikke.

Candesartan: 4-8 mg x 1. Måldose 32 mg daglig. Doseres 1 gang daglig.

Valsartan: 40 mg x 2. Måldose 160 mg daglig. Doseres 2 ganger daglig.

Losartan: 50 mg x 1. Måldose 100-150 mg daglig. Doseres 1 gang daglig.

Husk: S-Kreatinin og S-kalium må følges etter oppstart på/doseendring av ACE-hemmere, ARB, ARNi og aldosteronblokkere.

Diuretika

Gir god symptomlindring ved overhydrering/lungestuvning, men uten dokumentert effekt på mortalitet. Ved akutt innleggelse er det ofte nødvendig med intravenøs diuretikabehandling. Vedlikeholdsdosen av loopdiuretika (furosemid og bumetamid) bør være lavest mulig.

Furosemid 10-80 mg i.v. Overgang til peroral behandling etter stabilisering.

Bumetamid 1-4 mg daglig p.o (brukes sjelden iv.. Bedre peroral absorpsjon enn furosemid).

Hydroklortiazid 12,5-50 mg daglig p.o. Vanlig dose 25-100 mg.

Nitrater

Gis som i.v. infusjon ved uttalt lungestuvning/-ødem. Kun symptomatisk effekt. Langtidsbruk er mulig, særlig nyttig ved samtidig angina. Husk nitratfritt intervall på minst 8 t for å unngå toleranseutvikling.

Ismo 20-40 mg x 2.

Sorbangil 20-40 mg x 2.

Monoket OD 50-100 mg x 1.

Annen frekvenssenkende behandling

Digoksin kan gis som frekvenssenkende behandling dersom betablokker og/eller amiodaron har utilstrekkelig effekt, særlig ved atrieflimmer. Vær obs på usikker klinisk gevinst, meget smalt terapeutisk vindu samt interaksjons- og overdoseringsrisiko.

Digoksin 125 µg x 1, justeres etter serumspeil (lavdosert).

Ivabradin kan gis dersom manglende effekt av betablokker (puls >75/min). Lite brukt.

Arytmier og atrieflimmer

Enhver form for vedvarende takyarytmi er potensielt farlig, om ikke livstruende hos pasienter med hjertesvikt. Atrieflimmer (AF) er meget prevalent ved hjertesvikt og frekvensreguleres ofte med betablokker som førstevalg. Amiodaron og digitalis vurderes individuelt. Det finnes ingen dokumentert overlevelsegevinst av betablokkere ved hjertesvikt og samtidig atrieflimmer, men ofte er betablokkere indisert uansett.

Kalsiumblokkere er i utgangspunkt absolutt kontraindisert ved hjertesvikt pga. negativ inotropi og fare for akutt sjokkutvikling; dessuten er det ingen overlevelsesgevinst. Rådføring med kardiolog og kompetent vurdering med ekkokardiografi anbefales ved manglende respons av betablokkere hos pasienter med nyoppdaget hjertesvikt og høy ventrikkelfrekvens (f.eks. mistenkt takykardiomyopati).

Blodfortynnende behandling

Rutinemessig blodfortynnende behandling ved hjertesvikt er IKKE anbefalt, hverken platehemming eller antikoagulasjon.

Warfarin gis til pasienter med atrieflimmer (ved AF vurderes alternativt en NOAK), dessuten intrakardialt aneurysme, trombe, mekaniske klaffeproteser; og vurderes individuelt ved betydelig dilatert hjerte, pulmonal hypertensjon m.m.

Albyl-E og øvrige platehemmere gis dersom indisert av andre grunner (koronarsykdom, PCI).

Statiner

Ingen indikasjon for rutinemessig statinbehandling ved hjertesvikt. Gis dersom indisert av andre grunner, for eksempel iskemisk hjertesykdom, arteriosklerose.

Pacemakere, CRT (resynkroniseringsterapi), ICD og CRT-D

Indikasjon for såkalte devices vurderes av pacemaker-kardiolog. Ta kontakt tidlig!

Aktuelle CRT-kandidater har redusert EF ≤35 %, venstre grenblokk med økt QRS bredde, NYHA II-IV-symptomer på optimal medikamentell behandling. Ved indikasjon for pacemaker og forventet høy pace-andel kan CRT fremfor vanlig pacemaker vurderes for visse grupper.

Hjertestarter (ICD) er for eksempel aktuell hos hjertestansoverlevere, ved vedvarende ventrikkeltakykardi, og er aktuell som primærprofylakse ved sterkt nedsatt EF. Nytteverdien av ICD ved ikke-iskemisk kardiomyopati diskuteres.

Væskerestriksjon, Na-fattig diett og elektrolytter

Aktuelt hos alle med symptomatisk hjertesvikt, særlig aktuelt ved overhydrering. Drikkerestriksjon 1500 ml per døgn, evt. 1000-1200 ml per døgn. Saltrestriksjon kan forsøkes, men er utilstrekkelig dokumentert. NB: Mange pasienter med dekompensert hjertesvikt har ingen forutgående vektøkning (væskeoverskudd). Hos disse skyldes lungestuvning omfordeling av væske fra buken (splanchnicus-gebetet).

Også hyponatremi er vanlig hos hjertesviktasienter, særlig eldre med sviktende mat-/væskeinntak.

Kaliumøkning og hyperkalemi ses ofte ved bruk av RAAS-hemmere. Alvorlig hypo- eller hyperkalemi krever nøye monitorering og rytmeovervåking. Nye spesifikke kaliumbindere har vist klinisk effekt og er nylig godkjent. Disse kan brukes både ved etablert hyperkalemi samt for å muliggjøre behandling med (kalium-økende) RAAS-blokkere («enabling strategy»):

Patiromer 8,4 g p.o., justeres etter kaliumnivå/indkasjon. Maks. daglig dose 25,2 g.

Natriumzirkoniumsyklosilikat 5-10 g x 3 startdose p.o., justeres etter kaliumnivå/indkasjon. Vedlikeholdose maks. 10 g daglig.

Jernbehandling

Jernmangel er meget prevalent ved kronisk hjertesvikt, og forekommer like ofte uten som med anemi. Peroral jernbehandling har ingen effekt. Intravenøs jernbehandling med jern(III)karboksymaltose eller jern(III)isomaltosid bør vurderes hos alle pasienter med symptomer på tross av medikamentell behandling. Slik behandling gir god symptomatisk effekt og gjennomføres oftest poliklinisk og i regi av hjertesviktpoliklinikker. Behandlingen kan gjentas regelmessig (3-12 måneder), basert på pasientens jernstatus og symptombyrde.

Slike pasienter bør ligge på hjerteovervåkning med mindre de er i palliativ fase. Ballongpumpe (IABP), impella og ECMO kan være aktuelt ved terapirefraktær, alvorlig hjertesvikt hos meget selekterte grupper. Mekanisk hjertepumpe (LVAD, RVAD) og transplantasjon bør også tenkes på, særlig hos egnete yngre pasienter. Se Akutt hjertesvikt.

Mange pasienter med kronisk hjertesvikt er eldre og har betydelig komorbiditet. Optimalisering av livskvalitet er da ofte viktigere enn tentative overlevelsesgevinster. Klinisk skjønn må utøves og en helhetsvurdering av samtlige tilstander bør gjøres for å begrense polyfarmasi, interaksjoner, bivirkninger, og for å bedre medikamentcompliance. Revurder derfor kritisk alle medikamenter og seponer de med svak/usikker indikasjon når pasienten ligger inne. Det er dessuten viktig å vurdere overgang fra aktiv behandling til palliasjon hos de eldste, de med uttalt kognitiv svikt, med kort forventet levetid etc., og da gjerne i samråd med geriater.

Alle pasienter med nyoppstått hjertesvikt henvises til hjertesvikt-sykepleier på Hjertemedisinsk poliklinikk for videre oppfølging/informasjon/dosetitrering. Tlf 17526, ringetid 08-12.

Data fra det Norske Hjertesviktregisteret viser at mange pasienter med kronisk hjertesvikt ikke får tilstrekkelig medikamentell behandling utenfor sykehus, og opptrapping av livsviktige medikamenter, særlig MRA, skjer i liten grad. Vær klar og tydelig i epikriser og polikliniske notater vedr. ønsket opptitrering av medikamentell behandling for hjertesvikt!