Bakteriell pneumoni

Klinisk alvorlighetsgrad, smittested og vertsfaktorer (immunstatus) er avgjørende for valg av behandling og overvåkning. Komorbiditet har sterk innflytelse på prognosen.

Typer

• Pneumoni ervervet utenfor sykehus.
• Pneumoni ervervet i institusjoner eller på sykehus (nosokomiale).
• Pneumonier hos respiratorbehandlede og andre intensivpasienter.
• Pneumoni som følge av aspirasjon av ventrikkelinnhold (NB! I tillegg kjemisk skade ved større volum med lav pH)
• Pneumonier ved immunsuppresjon.

Mikrobiologi: Vanligste agens er pneumokokker. Andre agens er Haemophilus influenzae, S. aureus (særlig etter influensa), Klebsiella pneumoniae (eldre, ofte alkoholikere), andre gramnegative staver (særlig nosokomiale infeksjoner), Mycoplasma pneumoniae (særlig yngre) og Chlamydophila pneumoniae. Tuberkulose må alltid vurderes hvis epidemiologiske og anamnestiske forhold og/eller røntgen kan tale for dette. Pasienten skal da luftsmitteisoleres på egnet isolat frem til svar på direkte mikroskopi.

Varierer. Akutt debut med feber, frysninger, produktiv hoste og evt. (pusterelaterte) smerter i brystet ledsaget av objektive tegn til respiratorisk besvær (takypné, dyspné, hypoksi) taler for bakteriell genese. Atypiske pneumonier har ofte et mildere og bifasisk forløp med initiale symptomer fra øvre luftveier eller debut som influensalignende sykdom.

Allmenntilstand og pustemønster, temperatur, ekspektorat, respirasjonsfrekvens, perifer saturasjon, puls og blodtrykk. Auskultasjon og perkusjon skal utføres, men har lav sensitivitet og spesifisitet. Vanlige funn er knatrelyder, nedsatte respirasjonslyder, evt. "bronkial blåst" og dempning ved perkusjon over affisert område.

Bruk SIRS-kriterier for vurdering av alvorlighetsgrad!

Blodprøver

Hb, SR, CRP, hvite m/diff, arteriell blodgass, Na, K, kreatinin, urinstoff, albumin, LD.

Annen rekvirering

• Rtg thorax. Front og sidebilde. Infiltrater kan mangle tidlig i forløpet og hos immunsupprimerte.
• CT thorax. Vurderes dersom mistanke om differensialdiagnoser eller komplikasjoner.
• Dyp neseprøve: Spes. v/mistanke om atypisk agens eller virus. Bakteriemedium + UTM-medium.
• Halsprøve: V/tonsillitt/sår hals.
• Blodkulturer (x2), disse kan være positive ved pneumonier selv om det ikke foreligger noe generalisert bilde.
• Ekspektorat Ofte kontaminert og ikke representativt for nedre luftveier.
• Ved mistanke om tuberkulose: Kontakt lungevakt for adekvat prøvetagning.
• Urin-antigen. Ved mistanke om legionella (tester for L. pneumophila serogruppe 1) eller pneumokokkpneumoni. Tolkningsvansker dersom nylig gjennomgått pneumoni (inntil 6 uker?).
• V/ pleuravæske. Diagnostisk pleurapunksjon aktuelt. Kontakt lungevakt
• Bronkoskopi. Ved sterk tbc-mistanke, evt. ved store mengder slim som er vanskelig mobiliserbart hos medtatt pasient. Kontakt lungevakt.

Differensialdiagnoser

• Lungeembolisme: Kan gi feber, hoste, lav PaO2 og forhøyet CRP!
• Malign sykdom
• ARDS
• Andre årsaker til lungeinfiltrater: allergisk alveolitt, lungefibrose mv.
• Viral KOLS-eksaserbasjon
• Hjertesvikt
• Akutt bronkitt/bronkiolitt

Penicillin 2 mill. I.E. x 4 i.v. er førstehåndspreparat, 5 mill. x 4 supplert med gentamicin 5 mg/kg x 1 hvis pasienten har alvorlig pneumoni med CRB65 3-4 eller respirasjonssvikt. Alternativ: Cefotaksim 1-2 g x3, som også dekker resistente H. influenzae.

Ved tidligere type 1-reaksjon på penicillin: erytromycin 0,5-1 gx4 i.v., alt klindamycin 0,3-0,6 g x 3 i.v. Ved alvorlig anafylaktisk reaksjon på penicillin bør kefalosporiner unngås fordi kryssallergi forekommer.

Nosokomial pneumoni

Penicillin 2 mill. x4 eller ampicillin 2 g x 4 + gentamicin 5-7 mg/kg x 1

eller

annengenerasjons kefalosporin: cefuroksim 1,5 g x3 i.v.

eller

tredjegenerasjons kefalosporin ved alvorligere klinikk: cefotaksim 2 g x 3 i.v. alt.

Ved tidligere antibiotikabehandling, immunsuppresjon eller andre faktorer som gir økt risiko for multiresistente bakterier: Piperacillin/tazobactam 4 g x4 i.v.

eller

ceftazidim 1 g x 3-4

eller

meropenem 0,5-1 g x 3

Ett av disse kan så kombineres med gentamicin 5-7 mg/kgx1, tobramycin 5-7 mg/kgx1 eller ciprofloksacin 400 mg x3.

Ved alvorlig pc allergi: ciprofloksacin 0,6 g x 2 i.v. + klindamycin 0,6 g x 3 i.v.

Ved mistanke om Mycoplasma, Legionella eller Chlamydophila: erytromycin 0,5 gx4 (iv hvis dårlig pasient) eller doksysyklin 100 mg x1 (dobbel dose første døgn).

Ved mistanke om aspirasjon: Dekning også mot anaerober og Gramnegative staver (penicillin+metronidazol alt klindamycin + gentamicin alt piperacillin/tazobactam). Husk likevel at mageinnhold under fysiologiske forhold er sterilt, og at betennelsesreaksjonen som hovedregel ikke er forårsaket av bakterier. Bronkoskopi med skylling vurderes.

Smitte i utlandet: Husk resistensproblematikk og annen flora. Relevant diagnostikk er derfor spesielt viktig.

Ved hypoksi: Oksygentilskudd? NIV? OBS! Repeterte arterielle blodgasser etter igangsatt behandling.

Behandlingen justeres i samsvar med bakteriologiske prøvesvar og resistensundersøkelser. Dårlige pasienter behandles på intensivavdeling. Se Septisk sjokk.

Ved manglende behandlingsrespons:

Tumorsykdom? Lungeembolisme med -infarkt? Abscessdannelse eller empyem? Resistens? Sopp? Tbc? Mistenk Pneumocystis jirovecii v/ nedsatt immunforsvar.

Bronkoskopi og CT thorax bør vurderes. Husk ny prøvetaking, ikke bare skift antibiotika!

• Respirasjonssvikt: Oksygenbehandling på nesekateter, evt. maske. Vurder respirator hvis PaCO₂ stiger eller ved refraktær hypoksemi, hvis sliten pasient eller hemodynamisk ustabil situasjon under pågående behandling.
• Sekretstagnasjon og atelektase: Fysioterapi. Bronkoskopi vurderes ved atelektaser som persisterer på tross av fysioterapi, som er av betydelig størrelse og påvirker saturasjon og respirasjonsarbeid/respiratortrykk.
• Bronkokonstriksjon: Se kapittel om Akutt alvorlig astma
• Lungeabscess: Drenasje kan unntaksvis være aktuelt.
• Pleuraempyem: Se eget kapittel Pleuraempyem.

• Behandlingens vurderes ut fra klinikk, CRP og rtg. Husk: regress av røntgeninfiltrater kommer ofte sent.
• Rtg. thorax bør kontrolleres poliklinisk til full regress foreligger.
• CT og bronkoskopi bør utføres ved langsom/manglende røntgenologisk regress samt ved gjentatte pneumonier med samme lokalisasjon.
• Lungefunksjonsundersøkelse bør gjennomføres ved mistanke om underliggende sykdom i lunger eller bronkier.
• Influensa- og pneumokokkvaksine bør vurderes