Hjerneslagbehandling i den akutte fasen

Hjerneslag er akutt tap av funksjon forårsaket av forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon på grunn av blødning eller blodpropp.

Pasient med mistenkt akutt hjerneslag skal meldes inn via medisinsk nødtelefon 113 og transporteres raskest mulig til sykehus med prehospital innmelding og trombolyseteam klart i mottak.

Pasienter med transitorisk iskemisk anfall (TIA) bør også tilbys rask vurdering og  innleggelses som ø-hjelp OUS Ullevål ved symptomer siste 72 timer.

Ved akutt hjerneslag i sykehus, inkludert prosedyrerelaterte hjerneslag, skal slagvakt kontaktes (97530090) og pasienten flyttes raskt til akuttmottaket. Behandlingsteamet bør følge pasienten.

Hjerneinfakt utgjør rundt 85 % og skyldes arterieokklusjon grunnet trombose eller emboli. Embolier kommer fra hjertet eller plakk i aorta eller ekstrakranielle arterier. 

Hjerneinfarktene subklassifiseres etter antatt etiologi i småkarsykdom, storkarsykdom, kardioembolisk sykdom eller annet. Intrakranielle hjerneblødninger utgjør rundt 15 %. 

Differensialdiagnoser

• Infeksjoner (obs endokarditt med septiske embolier), hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser (særlig lav Na), hjerterytmeforstyrrelser, aortadisseksjon, forgiftninger (herunder alkohol).
• Subaraknoidalblødning, subdurale hematomer, sinusvenetrombose, epilepsi, migrene og perifer vertigo

Symptomer i form av utfall kommer plutselig; halvsidige lammelser og tap av hudfølelse, språkforstyrrelser (afasi), talevansker (dysartri), koordinasjonsforstyrrelser i arm eller bein, synsvansker (dobbeltsyn eller tap av hele eller deler av synsfeltet) og/eller uttalt svimmelhet. Bevissthetspåvirkning kan forekomme ved iskemi fra bakre kretsløp.

Befolkningen lærer at vanlige symptomer på hjerneslag er vanskeligheter med å «PRATE – SMILE – LØFTE», mens AMK og ambulansearbeidere ofte benytter FAST (face, arm, speech og time).

Symptomdebut avklares raskt. Pasienten undersøkes klinisk (ABCD, GCS, temperatur) og nevrologisk med National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) for vurdering av slagets alvorlighetsgrad. Ved uklar klinikk, feber eller brystsmerter bør alltid annen akutt alvorlig sykdom utelukkes. Akutte billedundersøkelser inkluderer CT caput, CT angiografi og CT perfusjon, og i noen tilfeller MR caput (f.eks for pasienter som våkner med symptomer/ukjent debut). INR og glukose tas ved ankomst (point-of-care tester), kjernejournal sjekkes for bruk av antikoagulasjon, og pasienten trenger 2 venefloner.  Ved kjent blodsykdom kan det være aktuelt å ta trombocytter før akuttbehandling.

Etter akuttbehandling: Blodprøver for hemoglobin, hvite blodlegemer, trombocytter, CRP, Na, K, kreatinin, Troponin, etanol, og EKG med spørsmål om iskemi og atrieflimmer.

Generell behandling for å bedre cerebral sirkulasjon:

• Respirasjon: oksygenmetning > 92 % og elevert hodeleie 30 grader
• Sirkulasjon: systolisk BT >120 og < 220 mm Hg (unntak ved trombolyse/blødning, se under), rytmeovervåkning med telemetri inntil 72 timer
• Null per os inntil svelgetest er gjennomført og første 6-24 timer etter intravenøs trombolyse (IVT). Alle bør screenes med standardisert test.
• Ringer iv, Paracet ved temperatur >37.5 grader, Insulin ved blodsukker > 10, Diazepam ved kramper, Ondansetron 4 mg iv ved kvalme og blærescann med engangskaterisering hvis ≥150 ml resturin
• Regelmessig NIHSS (oftest hver time første 6 timer, deretter hver 3.time)
• Kontakt slagvakt ved NIHSS økning ≥2
• Komplikasjoner: Venøse trombose, hjertesykdom, blødninger, malignt ødem, delir, infeksjoner

Antitrombotisk behandling

Acetylsalisylsyre eller antikoagulasjonsbehandling anbefales ikke de første 24 timene etter trombolytisk behandling.

Pasienter med små hjerneinfarkt (NIHSS 0-3) eller høy risiko TIA (ABCD2 skår 4-7 poeng) bør behandles med dobbel platehemming (DAPT) med acetylsalisylsyre og klopidogrel med ladningsdose og oppstart innen 24 timer etter debut av symptomer og med behandlingsvarighet 21 dager, også de som står på platehemmer fra tidligere og frem til oppstart antikoagulasjon (DOAK) hos de med atrieflimmer.

Ved små/moderate hjerneinfarkt/TIA og atrieflimmer: Start med DOAK mellom 24 og 48 timer etter symptomdebut.

Ved store hjerneinfarkt og atrieflimmer: Start med DOAK fra dag 6-7 etter symptomdebut.

Tromboseprofylakse startes tidligst mulig og etter kontroll CT ved IVT.

Reperfusjonsbehandling ved akutt hjerneinfarkt

Trombolyse (IVT)

Det anbefales at aktuelle pasienter med akutt hjerneinfarkt uten øvre aldersgrense behandles tidligst mulig innen 4,5 t etter symptomdebut med IV- trombolyse der både alteplase og tenecteplase kan benyttes. IV-trombolyse gis også før trombektomi.

Det anbefales at aktuelle pasienter med akutt hjerneinfarkt uten øvre aldersgrense med symptomdebut mellom 4.5-9 timer behandles med IV-trombolyse hvis CT/MR perfusjon avdekker områder i hjernen som kan reddes hvis sirkulasjonen reetableres (penumbra) og lite etablert infarkt (< 70 ml).

Hvis pasienten kan gå direkte til trombektomi (innen 30 min), bør man som regel avstå IV-trombolyse.

Ved ukjent debut eller oppvåkningsslag (wake-up stroke): MR caput for diffusjon/FLAIR mismatch, som biomarkør for vurdering av IV-trombolyse.

Kontraindikasjoner er listet nederst. Obs feber, cave endocarditt.

• Tenecteplase 0,25mg/kg med maks dose 25 mg. Gis om en bolus
• Alteplase 0,9mg/kg, med maks dose 90 mg. 10% i bolus, 90 % som infusjon over 60 minutter

Trombolyse anbefales ikke ved lette hjerneslag som ikke er potensielt funksjonsnedsettende da det medfører en risiko for blødninger. Akuttbehandling er da ladningsdose av både ASA og clopidogrel, så raskt som mulig.

Ved økning av NIHSS ≥2 er det indikasjon for ø.hj CT caput for å påvise evt blødningskomplikasjon.

CT caput/MR caput kontroll 24 timer etter IVT.

Blodtrykksgrenser ved trombolyse

• Før IV-trombolyse: BT < 185/110 mmHg (labetalol 5 mg/ml, 5-10 (20) mg iv over 1-2 min som kan gjentas hvert 10. min inntil maksimalt 200 mg eller infusjon (obs bradykardi/AV blokk), alternativt etter 1-2 doser labetalol gis nifedipin dråper 20 mg/ml, 10 mg sublingualt, maksimal dose 60 mg)
• Under trombolyse og første 24 timer etter IV-trombolyse BT < 180/105

Trombektomi (EVT)

Trombektomi anbefales utført så raskt som mulig innen 6 timer hos pasienter med hjerneinfarkt som skyldes okklusjon av store hjernearterier i fremre kretsløp eller bakre kretsløp, men kan vurderes inntil 24 timer basert på CT/MR perfusjon hos pasienter med alvorlige slagsymptomer.

Blodtrykksgrenser ved trombektomi

• Blodtrykksgrenser etter IV-trombolyse gitt før EVT er <180/105 inntil 24 timer etter bolus
• Ved reetablert sirkulasjon trengs som hovedregel ingen blodtrykksbehandling
• Vasopressorbehandling kan være aktuelt, spesielt ved intrakranielle stenoser der symptomer flukturerer ved blodtrykkssvingninger eller kan forsøkes der lave blodtrykk gir symptomer.

Antitrombotisk behandling ved intrakraniell stent

Det gis IV platehemmer under prosedyren (Bolus Tirofiban og ASA 300 mg, etterfulgt av Tirofiban infusjon), med overlappende overgang til dobbel platehemmer (DAPT) for å unngå stent-trombose (Metningsdose med Tikagrelor 180 mg og Albyl 75 mg, der Tirofiban infusjon stoppes 90 min etter at peroral behandling (ofte sonde) er gitt).

Akuttbehandling ved intracerebral hjerneblødning (ICH)

Akutt billeddiagnostikk inkluderer CT caput og CT angiografi. Ved påvist subarchnoidalblødning skal pasienten overflyttes vaskulær nevrokirurgi Rikshospitalet etter konferering. Vurder intubasjon og følge.

Blodtrykksgrenser ved ICH

• Rask og vedvarende blodtrykkskontroll med systolisk BP < 140 innen 1 time etter innkomst (max senkning 90 mmHg). Systolisk blodtrykk bør samtidig holdes over >110 mmHg for å unngå komplikasjoner, deriblant nyresvikt.
• Hos pasienter med skrøpelighet, blødningsvolum > 60ml og de med svært høye blodtrykksverdier ved innkomst kan det være rimelig å senke systolisk blodtrykk ned mot 150-160 mmHg.

Reversering av effekt av blodfortynnende medikamenter

Rask vurdere reversering (hvis < 12 timer etter debut) av eventuelle antikoagulerende legemidler

• Warfarin: Konakion 2-5 mg iv og Octaplex (Humant protrombinkomplekskonsentrat) 20-30 IE/kg iv
• Dabigatran: Praxbind 5g x1 iv
• Rivaroksaban/Apiksaban/Endoksaban: Octaplex 30-50 IE/kg iv (henholdsvis hvis 15-24 timer etter siste inntak og <15 timer etter siste inntak)
• Lavmolekylært heparin: 1 mg protaminsulfat per 100 IE dalteparin (Fragmin) eller per mg enoxaparin (Klexane) gitt siste 12 timer
• Det er ikke anbefalt reversering av platehemmer-effekt
• Traneksamsyre har heller ingen dokumentert nytte ved akutte spontane hjerneblødninger
• Ved mekanisk klaff gis behandling i samråd med kardiolog/hematolog. Observasjonelle data tyder på at reversering og kortvarig pausering av Marevan ikke er assosiert med tidlige tromboemboliske hendelser hos de med nyere klaffer.

Vurdering av kirurgi (Konferer nevrokirurg)

• Enkelte med supratentoriell blødning uten påvist vaskulær blødningskilde kan være aktuelle for plassavlastende nevrokirurgisk behandling (kraniotomi/kraniektomi og hematomevakuering samt ekstern drenasje av CSF). Seleksjon baseres på premorbid funksjon, alder og antatt prognose etter kirurgi ved GCS 5-12 relatert til masseeffekt. GCS 3-4 og mulighet for kirurgi innen 2 timer kan vurderes. 
• Ved infratentorielle blødninger kan hematomevakuering vurderes ved blødning > 3cm, masseeffekt mot hjernestammen og truende hydrocephalus.

Observasjoner

• Ved supratentorielle blødninger med høyt behandlingsnivå og risiko for forverring (hematomvekst, gjennombrudd til ventrikler, antitrombotisk medikasjon) anbefales NIHSS hver 30 min de første 6 timer.
• Det samme gjelder infratentorielle blødninger, der disse skal observeres med NIHSS hver 3 time i 72 timer

Det er ikke nødvendig å ta rutinemessig CT kontroll etter spesifikke tidsintervaller, men ved fall i GCS ≥2, NIHSS økning ≥2, endring i pupiller eller klinisk mistanke om hydrocephalusutvikling.

ICH sekundært til sinusvenetrombose skal som hovedregel behandles med lavmolekylært heparin.

Mobilisering

• Uten reperfusjonsbehandling: Mobilisering til sengekant og ADL første døgn
• Etter reperfusjonsbehandling: Sengeleie 12 timer, begrenset ADL 12-24 timer
• Hjerneblødning: Sengeleie første døgn

Kontraindikasjoner når det gjelder trombolyse ved hjerneinfarkt < 4,5 timer

Absolutte kontraindikasjoner:

• CT viser intrakraniell blødning
• Koma som ikke tilsvarer okklusjon av a.basilaris/hjerneinfarkt
• SBT > 185 eller DBT > 110 til tross for behandling
• Glukose < 3 eller > 22 mmol/l
• Kjent malign cerebral tumor (ikke meningeom)
• Hjerneblødning siste 3 måneder
• Pågående blødning eller transfusjonskrevende blødning siste 21 dager
• Blødningsrisiko:
  • Marevanbehandlet med INR > 1,7
  • Full dose Heparin/ Klexane < 48 timer,- men se neste kommentar
  • DOAK < 48 timer, men konferer slaglege, vurder å måle anti-faktor Xa
  • Større kirurgi/ traume siste 21 dager
  • Hjerte-Lunge-Redning siste 10 dager
  • Spinalpunksjon siste 3 dager
  • Bakteriell endokarditt/ perikarditt og sepsis
  • Akutt pankreatitt, aktiv hepatitt, øsofagusvaricer, alvorlig leversykdom

Relative kontraindikasjoner

• Funksjonsnivå før slaget mRS 4-5
• Epileptiske anfall ved debut
• CT caput: utbredte mediaforandringer
• Hjerneslag < 3 måneder
• Tidligere CNS-kirurgi siste 3 måneder
• Kjent ubehandlet AV-malformasjon/aneurisme
• Tidligere hjerneblødning (subduralt hematom >3mnd ingen relativ eller absolutt kontraindikasjon)
• Kjent hemoragisk retinopati (DM)
• Cancer med økt blødningsrisiko
• Abdominal aortaaneurisme, AVM i GI-traktus
• Ulcererende GI-sykdom < 3 måneder
• Kjent trombocytopeni, < 100 X 10⁹/L (normalområde 145-390 x 10⁹/L)
• Lav dose Heparin/Klexane
• Svangerskap og fødsel < 10 dager

Det anbefales en poliklinisk kontroll 1-3 mnd etter gjennomgått hjerneslag. Kontrollen bør være tverrfaglig og inkludere vurdering av sekundærforebygging og rehabiliteringsbehov.