Hjerneslag er akutt tap av funksjon forårsaket av forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon på grunn av blødning eller blodpropp.
Pasient med mistenkt akutt hjerneslag skal meldes inn via medisinsk nødtelefon 113 og transporteres raskest mulig til sykehus med prehospital innmelding og trombolyseteam klart i mottak.
Pasienter med transitorisk iskemisk anfall (TIA) bør også tilbys rask vurdering og innleggelses som ø-hjelp OUS Ullevål ved symptomer siste 72 timer.
Ved akutt hjerneslag i sykehus, inkludert prosedyrerelaterte hjerneslag, skal slagvakt kontaktes (97530090) og pasienten flyttes raskt til akuttmottaket. Behandlingsteamet bør følge pasienten.
Hjerneinfakt utgjør rundt 85 % og skyldes arterieokklusjon grunnet trombose eller emboli. Embolier kommer fra hjertet eller plakk i aorta eller ekstrakranielle arterier.
Hjerneinfarktene subklassifiseres etter antatt etiologi i småkarsykdom, storkarsykdom, kardioembolisk sykdom eller annet. Intrakranielle hjerneblødninger utgjør rundt 15 %.
Differensialdiagnoser
Symptomer i form av utfall kommer plutselig; halvsidige lammelser og tap av hudfølelse, språkforstyrrelser (afasi), talevansker (dysartri), koordinasjonsforstyrrelser i arm eller bein, synsvansker (dobbeltsyn eller tap av hele eller deler av synsfeltet) og/eller uttalt svimmelhet. Bevissthetspåvirkning kan forekomme ved iskemi fra bakre kretsløp.
Befolkningen lærer at vanlige symptomer på hjerneslag er vanskeligheter med å «PRATE – SMILE – LØFTE», mens AMK og ambulansearbeidere ofte benytter FAST (face, arm, speech og time).
Symptomdebut avklares raskt. Pasienten undersøkes klinisk (ABCD, GCS, temperatur) og nevrologisk med National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) for vurdering av slagets alvorlighetsgrad. Ved uklar klinikk, feber eller brystsmerter bør alltid annen akutt alvorlig sykdom utelukkes. Akutte billedundersøkelser inkluderer CT caput, CT angiografi og CT perfusjon, og i noen tilfeller MR caput (f.eks for pasienter som våkner med symptomer/ukjent debut). INR og glukose tas ved ankomst (point-of-care tester), kjernejournal sjekkes for bruk av antikoagulasjon, og pasienten trenger 2 venefloner. Ved kjent blodsykdom kan det være aktuelt å ta trombocytter før akuttbehandling.
Etter akuttbehandling: Blodprøver for hemoglobin, hvite blodlegemer, trombocytter, CRP, Na, K, kreatinin, Troponin, etanol, og EKG med spørsmål om iskemi og atrieflimmer.
Generell behandling for å bedre cerebral sirkulasjon:
Antitrombotisk behandling
Acetylsalisylsyre eller antikoagulasjonsbehandling anbefales ikke de første 24 timene etter trombolytisk behandling.
Pasienter med små hjerneinfarkt (NIHSS 0-3) eller høy risiko TIA (ABCD2 skår 4-7 poeng) bør behandles med dobbel platehemming (DAPT) med acetylsalisylsyre og klopidogrel med ladningsdose og oppstart innen 24 timer etter debut av symptomer og med behandlingsvarighet 21 dager, også de som står på platehemmer fra tidligere og frem til oppstart antikoagulasjon (DOAK) hos de med atrieflimmer.
Ved små/moderate hjerneinfarkt/TIA og atrieflimmer: Start med DOAK mellom 24 og 48 timer etter symptomdebut.
Ved store hjerneinfarkt og atrieflimmer: Start med DOAK fra dag 6-7 etter symptomdebut.
Tromboseprofylakse startes tidligst mulig og etter kontroll CT ved IVT.
Reperfusjonsbehandling ved akutt hjerneinfarkt
Trombolyse (IVT)
Det anbefales at aktuelle pasienter med akutt hjerneinfarkt uten øvre aldersgrense behandles tidligst mulig innen 4,5 t etter symptomdebut med IV- trombolyse der både alteplase og tenecteplase kan benyttes. IV-trombolyse gis også før trombektomi.
Det anbefales at aktuelle pasienter med akutt hjerneinfarkt uten øvre aldersgrense med symptomdebut mellom 4.5-9 timer behandles med IV-trombolyse hvis CT/MR perfusjon avdekker områder i hjernen som kan reddes hvis sirkulasjonen reetableres (penumbra) og lite etablert infarkt (< 70 ml).
Hvis pasienten kan gå direkte til trombektomi (innen 30 min), bør man som regel avstå IV-trombolyse.
Ved ukjent debut eller oppvåkningsslag (wake-up stroke): MR caput for diffusjon/FLAIR mismatch, som biomarkør for vurdering av IV-trombolyse.
Kontraindikasjoner er listet nederst. Obs feber, cave endocarditt.
Trombolyse anbefales ikke ved lette hjerneslag som ikke er potensielt funksjonsnedsettende da det medfører en risiko for blødninger. Akuttbehandling er da ladningsdose av både ASA og clopidogrel, så raskt som mulig.
Ved økning av NIHSS ≥2 er det indikasjon for ø.hj CT caput for å påvise evt blødningskomplikasjon.
CT caput/MR caput kontroll 24 timer etter IVT.
Blodtrykksgrenser ved trombolyse
Trombektomi (EVT)
Trombektomi anbefales utført så raskt som mulig innen 6 timer hos pasienter med hjerneinfarkt som skyldes okklusjon av store hjernearterier i fremre kretsløp eller bakre kretsløp, men kan vurderes inntil 24 timer basert på CT/MR perfusjon hos pasienter med alvorlige slagsymptomer.
Blodtrykksgrenser ved trombektomi
Antitrombotisk behandling ved intrakraniell stent
Det gis IV platehemmer under prosedyren (Bolus Tirofiban og ASA 300 mg, etterfulgt av Tirofiban infusjon), med overlappende overgang til dobbel platehemmer (DAPT) for å unngå stent-trombose (Metningsdose med Tikagrelor 180 mg og Albyl 75 mg, der Tirofiban infusjon stoppes 90 min etter at peroral behandling (ofte sonde) er gitt).
Akuttbehandling ved intracerebral hjerneblødning (ICH)
Akutt billeddiagnostikk inkluderer CT caput og CT angiografi. Ved påvist subarchnoidalblødning skal pasienten overflyttes vaskulær nevrokirurgi Rikshospitalet etter konferering. Vurder intubasjon og følge.
Blodtrykksgrenser ved ICH
Reversering av effekt av blodfortynnende medikamenter
Rask vurdere reversering (hvis < 12 timer etter debut) av eventuelle antikoagulerende legemidler
Vurdering av kirurgi (Konferer nevrokirurg)
Observasjoner
Det er ikke nødvendig å ta rutinemessig CT kontroll etter spesifikke tidsintervaller, men ved fall i GCS ≥2, NIHSS økning ≥2, endring i pupiller eller klinisk mistanke om hydrocephalusutvikling.
ICH sekundært til sinusvenetrombose skal som hovedregel behandles med lavmolekylært heparin.
Mobilisering
Kontraindikasjoner når det gjelder trombolyse ved hjerneinfarkt < 4,5 timer
Absolutte kontraindikasjoner:
Relative kontraindikasjoner
Det anbefales en poliklinisk kontroll 1-3 mnd etter gjennomgått hjerneslag. Kontrollen bør være tverrfaglig og inkludere vurdering av sekundærforebygging og rehabiliteringsbehov.