Kognitivt/psykologisk/adferd

Tilstand med bevissthetsforstyrrelse graderes som; koma, vegetativ tilstand (VT) og minimal bevisst tilstand (MBT[26]). Koma kjennetegnes av fraværende tegn til våkenhet eller bevissthet. Ved VT er søvn – våkenhetssyklus gjenvunnet men sikre tegn til viljestyrt atferdsmessig respons på visuelle, auditive, taktile eller smertestimuli mangler. Ved MBT observeres sikre, men lavfrekvente og inkonsistente tegn på bevissthet [27, 28]. Litteraturen estimerer grad av feildiagnostikk opp mot 40 prosent hos voksne med bevissthetsforstyrrelser, oftest i retning av at man overser subtile tegn til bevissthet, dvs. at man feilklassifiserer minimalt bevisste pasienter som vegetativt fungerende [29, 30].

Kartlegging av bevissthet

Vurdering av bevissthetsnivå etter skade er utfordrende ettersom atferdsmessige tegn på bevissthet er subtile og fluktuerende. Faktorer som sedativ effekt av medikamenter motoriske dysfunksjoner, sensoriske forstyrrelser, trettbarhet, varierende dagsform og kognitive vansker kan gjøre det utfordrende å vurdere bevissthetsgrad ut fra atferdsmessige responser [28]. Korrekt vurdering fordrer gjentatte undersøkelser av erfarne klinikere som benytter seg av standardiserte kartleggingsverktøy med gode psykometriske egenskaper. Kartlegging av bevissthetsnivå gjennomføres av nevropsykologer, ofte i samarbeid med lege.Undersøkere bør ha særskilt kompetanse og erfaring med pasientgruppen, samt kjennskap til aktuell litteratur og diagnosekriteriene. For å vurdere bevissthetsnivå anvendes standardisert målemetode (se også Verktøykasse):

• Coma Recovery Scale – Revised (CRS – R, [31]) har de beste psykometriske egenskapene, og er velegnet til diagnostikk av VT og MBT hos voksne pasienter [32]. Autorisert norsk versjon foreligger med dokumentert god validitet og interrater reliabilitet [28]. Ved undersøkelse av barn må barnets alder og utviklingsnivå tas hensyn til f. eks vurdering av språkforståelse og abstraksjonsnivå. De fleste oppgavene i CRS – R er imidlertid formulert på en slik måte at de vil la seg gjennomføre med barn ned i førskolealder.
• For de yngste barna (under 4 år) er det nylig utviklet en tilpasset versjon av CRS – R, Coma Recovery Scale – Pediatrics (CRS – P, [33]). For nærmere beskrivelse av modifisert utgave vises det til appendiks i nevnte artikkel.
• Kartlegging av smerte i denne fasen gjøres med kartleggingsinstrumentet NCS-R (The Nociception Scale Revised[34]). NCS-R er et strukturert kartleggingsskjema utviklet for å vurdere atferdsmessige tegn på smerte hos ikke-kommuniserende pasienter med alvorlig hjerneskade. I tillegg benyttes sjekkliste for vanlige årsaker til smerte hos barn og observasjonsskjema for kartlegging av fysiologiske/autonome responser.
• Kartlegging av basale sensoriske funksjoner med somatiske evoserte potensialer (SEP) kan gi informasjon som er vesentlig for å tilpasse tiltak til den enkelte.

I tillegg kartlegges basal persepsjon samt medisinske komplikasjoner. Differensialdiagnostiske vurderinger er viktige, men også krevende fordi manglende respons av motoriske eller sensoriske/perseptuelle årsaker kan feiltolkes som fravær av bevissthet.

Fagpersoner som skal uttale seg om muligheten for oppvåkning hos pasienter med vedvarende bevissthetsforstyrrelser, bør innhente spisskompetanse fra Sunnaas sykehus HF ved Nasjonal behandlingstjeneste for rehabilitering ved Locked-in syndrom.

Tiltak ved redusert bevissthet

Ved redusert bevissthetstilstand er vedlikehold av basale funksjoner, behandling av medisinske komplikasjoner og motoriske sekveler samt tiltak for å øke våkenhetsgrad viktige elementer.

Systematisk utprøving av medikamentell behandling med amantadin eller zolpidem for økt aktiveringsnivå er et viktig tiltak, under tett observasjon av det tverrfaglige teamet samt jevnlig kartlegging av bevissthetsnivå for å vurdere effekten. Utprøving varer i maks fire uker, for deretter å seponeres i to uker før eventuell reintroduksjon.

Øvrige tiltak for å øke aktiveringsnivå omfatter mobilisering til sittende- eller stående stilling, stillingsendringer i forkant av behandlingstime, sikring av god døgnrytmeplan med balanse mellom aktivitet og hvile og dyp trykkstimulering av muskler før aktiviteter.

Trening og tilrettelegging av språk og kommunikasjon gjøres der pasienter gjenvinner evne til å kommunisere. Egnet alternativt kommunikasjonshjelpemiddel bør tilpasses og det bør gjennomføres trening ansikt/oralmotorikk/mimikk samt trening av nonverbal kommunikasjon.

For mange pasienter er nedsatt bevissthet en forbigående tilstand, mens for enkelte er bevissthetsforstyrrelsen vedvarende. Korrekt vurdering av bevissthetsnivå er av vesentlig betydning for valg av re-/habiliteringsløp, behandlingsintensitet og i hvilken grad komplikasjoner skal behandles, samt av prognostisk betydning [27].

Posttraumatisk forvirringstilstand (PTF) er definert som «et akutt innsettende og forbigående organisk betinget mentalt syndrom karakterisert ved global kognitiv svekkelse og en samtidig forstyrrelse av bevissthetsnivå, oppmerksomhetsfunksjon, redusert eller økt psykomotorisk aktivitet, og en forstyrret søvn-våkenhetssyklus» [35].

PTF er en forbigående fase der pasienter etter oppvåkning fra koma etter traumatisk hjerneskade, preges av desorientering, vansker med å lagre nye minner og atferdsmessig forstyrrelse [35, 36]. PTF betegner det samme som PTA (post traumatisk amnesi). Begrepet PTF brukes generelt i HSØ, ettersom det er et begrep som i større grad beskriver bredden i symptomer som oppstår i denne fasen. PTF - fasen kalles også «den andre oppvåkningen» og kan vare fra minutter, timer, uker eller måneder etter skade og må forstås som en bedringsfase. Kognitive symptomer i PTF - fasen kan være: desorientering, persepsjonssvikt, hukommelsesvansker (dvs. manglende dag til dag hukommelse, problemer med nylæring), konfabuleringer, språkforstyrrelser, vansker med impulshemming, nedsatt vurderingsevne, samt redusert mentalt tempo og trettbarhet. I PTF - fasen kan pasienter fremstå som personlighetsmessig forandret. Atferdsmessige og emosjonelle symptomer kan være: agitasjon, uro, irritabilitet, redusert eller fluktuerende våkenhet og forstyrret stemningsleie, noen ganger i form av alvorlige affektive og psykotiske symptomer. Symptomenes alvorlighetsgrad fluktuerer ofte i løpet av dagen (over timer/minutter). Varighet av PTF anvendes i tillegg til GCS som et mål på skadens alvorlighetsgrad. Studier har vist at varighet av PTF hos barn i skolealder har prognostisk betydning for langtidsfølgene [37].

Kartlegging av posttraumatisk forvirringstilstand

PTF vurdering gjennomføres av nevropsykolog i samarbeid med lege/sykepleier når pasienten har gjenvunnet bevissthet. Ved undersøkelse anvendes standardiserte målemetoder:

• For kartlegging av desorientering og hukommelse hos barn (3 – 15 år) anvendes norsk oversettelse (OUS og Sunnaas 2013) av Children`s Orientation and Amnesia Test (COAT, [38]). Det foreligger forbedringer av originale normer av Iverson, Woodward & Iverson, 2002, [39]. For eldre ungdommer benyttes Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT[40]).
• For bredere symptomkartlegging brukes i tillegg norsk oversettelse (Sunnaas 2009) av Confusion Assessment Protocol (CAP[41]). CAP er imidlertid ikke normert for barn og det er flere forhold en må være oppmerksomhet på for det første at agitasjonsskalaen vil kunne gi falsk positiv resultat, og det er derfor viktig å bruke komparentopplysninger om funksjon før skade (kartlegge uro og aktivitetsnivå) for å vurdere tilstedeværelse av agitasjon som symptom på PTF. For det andre er deltester som inngår i området kognitiv svikt ikke tilpasset yngre skolebarn, men kan gjennomføres med individuelle tilpasninger som f. eks telle forlengs/baklengs 1-10 i stedet for 1-20, gjengi ukedagene i rekkefølge i stedet for årets måneder. For ungdommer vil man kunne benytte CAP i sin helhet der også GOAT inngår.

Vurderingen baseres på funn fra testing, samt informasjon fra foreldre og pleiepersonell. Språkvansker vil kunne påvirke kartleggingen. Kartlegging gjentas i dager/uker etter skade inntil pasienten vurderes å være ute av PTF - fasen. Kartleggingen legger grunnlag for individuelt tilpassede skjermingsrutiner.

Tiltak ved postraumatisk forvirring

Retningslinjer for skjermingsbehov gjennom døgnet oppdateres jevnlig. Følgende områder må vurderes og lages retningslinjer for:

• Hvordan er barnets hvilebehov?
• Når skal barnet ha ro for kvelden?
• Besøk: hvem, hvor lenge, hvor ofte
• Bruk av telefon: hvem kan kontaktes, varighet, behov for veiledning under bruk
• Lytting til musikk og skjermbruk: varighet, hyppighet, evt. Type innhold
• Måltider: Hvor skal barnet spise, med hvem, behov for stillhet under måltid, kan barnet hente mat i kantinen? Eventuelle særskilte retningslinjer knyttet til spise- eller svelgevansker eller ernæringsråd skal også knyttes til dette.
• Bruk av fellesarealer: hyppighet, varighet, alene eller sammen med noen?
• Aktiviteter: hvilke aktiviteter, varighet, vanskelighetsgrad og tilrettelegging, pauser mellom aktiviteter

Det viktigste tiltaket i denne fasen er skjerming for å unngå overstimulering av en sårbar hjerne som ikke klarer å sortere sanseinntrykk (se også Tidligre-/habilitering (Skjerming). Skjerming kan bidra til å unngå en eventuell forverring av agitasjon, irritabilitet, søvnforstyrrelse, emosjonelle symptomer og i noen tilfeller aggresjon. Pasienten har oftest behov for 1:1-oppfølging og for fortløpende vurderinger av hvor mye stimuli hen til enhver tid tåler.

Andre tiltak i denne fasen er utprøving av hjelpemidler, håndtering av utagering og aggresjon, medikamentell behandling, trening av motorisk funksjon og tilrettelagt ADL-trening. Enkelte vil ha behov for ASK.