Adduktorkanalblokade

Adduktor kanal (AC) kalles også Hunters Canal. Aponeurotisk intermuskulær tunnel

Øvre begrensning av AC: Apex av femoral triangel(FT) . Vanligvis 24-31cm distalt for ASIS. Apex av FT ligger vanligvis ca 3-7cm distalt for midten av låret som defineres som midt mellom ASIS og base of patella. (Øvre røde ring på fig over.)

Nedre begrensning av AC:   Adductor hiatus, der femoralarterien går ned i dypet og blir A.Poplitea.  Vanligvis ca 6-10 cm prox for base of patella/superior kant av patella. (Nedre røde ring på fig over.)

Lengde på AC: 9-14cm

Inneholder alltid:

Femoralkar(A og V Femoralis)

N.Saphenus (SN); eneste nerve som alltid går i AC. (Mer om SN se "Utfyllende anatomi")

Inngrep i kne, ex Frem korsbånd. Kan også brukes til kneproteser men det er ikke rutine ved HUS pt.

Ultralydveiledet. Probe anteriort  på låret. Start gjerne ca 12-16 cm cranialt for øvre begrensning av patella («base of patella»)

Identifiser femur (ligger 3-5 cm dypt). Gå medialt til den båtformede Sartorius-muskelen er identifisert.

A.Femoralis ligger i dypet, under M.Sartorius.

Identifiser;

-apex av femoral triangel (Der medial kant av M.Sartorius ligger over medial kant av M.Add Longus)

-distal ende av AC (der A:og V.Femoralis dykker ned i dypet og blir poplitealkar)

-Et annet UL-landemerke som kan brukes for å vite at man er i AC-nivå er å finne VAM, som sees som en hyperekkoisk dobbellinje dypt for M.Sartorius.

(Se UL-bilder for illustrasjon)

 SNs ultrasonografisk utseende: hyperekkoisk,honeycomb.   

Sannsynlig optimalt sted for injeksjon av LA: anterolateralt for A.Femoralis, litt proksimalt for midten av AC.

Ofte er dette 12-16cm prox for øvre kant av patella.                                                                                                                                                                                                                                                                              

Injiseres for distalt risikerer man at SN allerede har penetrert VAM.

Injiseres for proksimalt får man snarere en Femoral Triangel- eller Femoralisblokkade.

Mengde LA; Sannsynligvis er et volum på 15 ml tilstrekkelig for å fylle hele AC.

Hvis målet er anestesi: Bruk Ropivacain 7,5mg/ml, 15 ml

Hvis målet er postoperativ analgesi: Bruk Ropivacain 2mg/ml, 15ml og legg gjerne kateter.(Fyll i tilfelle ut skjema for perifere nervekatetere).

UL-bilder er hentet fra: "The spread of injectat during saphenous nerve block at the adductor canal: a cadaver study", HL Andersen et al Acta 2014

Ønsket utseende på spredning av LA ved injeksjon: Bilde B.

Bilde A: Før injeksjon

Bilde B: Injektat plassert dypt for VAM og anterolateralt for NS og A.Femoralis. Man ser halvmåneformet spredning av LA ned langs lateralsiden av A.Femoralis (Pilene viser VAM og epimysum av Sartorius)

Bilde C: Injeksjon litt for superfisielt plassert. Man ser medial (mot høyre i bildet) og superfisiell spredning av LA, over SN og A.Femoralis. Sartorius løftes opp fra AC.

UL-bilder er hentet fra: "Defining the location of the Adductor Canal using Ultrasound", Wong, Bjørn, Strid, Børglum og Bendtsen, RAPM 2017

VM = Vastus Medialis, AL = Adductor Longus, SM = Semimembranosus, S = Sartorius. Rød/blå stjerne = Arteria og Vena Femoralis

A1/A2:   I Femoral Triangel (FT)

B1 / B2: Apex av FT. Pil viser Mediale kant av Sartorius og VM som ligger rett over hverandre (inngang til AC).

C1 / C2: Distal ende av AC. Femoralkar går her gjennom Adductor hiatus (gap i M.Adductor Magnus ved mediale femurkant) ned mellom M.Vastus medialis og M.Add magnus og blir poplitealkar.

Nervus Saphenus (SN): Sensorisk gren av posteriore divisjon av N.Femoralis

SN er eneste nerve som alltid går i AC. Krysser anteriort for A.Femoralis, fra lateralt til medialt. (Se fig under).Går ut av AC, opp gjennom Vastoadduktor membran(VAM) sammen med saphnus-gren av Desc genicular artery. Kan dele seg i 2-4 grener før eller etter at den går ut gjennom Adductor hiatus. En eller to av disse grenene kan også penetrere VAM mer proximalt. Blir subcutan ved mediale femur epicondyl etter å ha gått gjennom Fascia Lata mellom M.Sartorius og M.Gracilis. Følger V.Saphena Magna nedover medial kant av tibia. 

Avgir gren til kneleddet: Ramus Infrapatellaris, distalt i AC.(innerverer hud anteromedialt på kneet)

Mens A. og V Femoralis passerer gjennom Adductor kanalen trekker de seg mer lateralt, vekk fra N.Saphenus (se fig under)

Def apex av Femoral triangel: der medial kant av M. Sartorius krysser medial kant av M.Adductor longus muskelen.

Vastoadduktor membran(VAM): En sterk aponeurose. Danner tak over AC. Går fra M.Vastus Medialis til M.Adductor Longus (og M.Adductor magnus distalt). På fig under kalles den «Strong fibrous membrane»). Sees på UL som et hyper-ekkoisk dobbelt lag (slik alle membraner, lig. og intermuskulære septae gjør, i motsetning til fascier som sees som ett lag). VAM deler kompartment mellom M.Vastus Medialis, M.Sartorius og M.Add Longus opp i to deler. Den ekte AC ligger i dypet, under VAM. Området superfisielt for VAM kalles Subsartorial space/compartment, hvor Subsartorialt plexus ligger.

Anatomiske variasjoner- innhold i AC:                                                                                                                          

Posterior gren av N.Obturatorius(ON), hos noen få. Når ON ligger i AC blir den likevel ikke konsekvent anestesert ved ACB.                                                                                                                         

Medial retinacular nerven (gren av nerve til vastus medialis) hos 10%.

N.Saphenus: Ca 50% har en infrapatellar gren av SN som innerverer hud inferiort for patella.

N.til vastus medialis; ligger på utsiden av AC, i en separat fascie-tunnel på vastus medialis muskelen. (3) Obs! Ulike beskrivelser av denne nervens forløp. Mange beskriver at den ligger inni AC. Innerverer kneet anteromedialt via intra- og extramuskulære grener samt deep genicular grener

INNERVASJON AV KNEET, kortversjon:

-N.Femorais, ved 3 vasti-grener

-N.Saphenus

-Posterior gren av N.Obsturatorius

-Genicular grener fra N.Tibialis og N.Peroneus communis

Utdypende om innervasjon av kneet:

Anterior gruppe:

Innervasjon av kneet anteriomedialt:

• Grener fra N.Femoralis:

• Nervus Saphenus
• Intermediate(middle) og medial cutaneus nerven. Kalles tilsammen anterior femoral cutaneous grener.
• Sensoriske grener fra motoriske nerver som innerverer Mm. Lateral, Intermedius og Medial vastus(NVM)(innerverer anterior og medial kapsel).

Innervasjon av kneet anterolateralt:

• Lat fem cut
• Common peroneal nerve
• NVM; gren til vastus medialis (fra FN)

 Medial parapatellar artrotomi ved TKA gir smerte mediert via

-Infrapatellar gren av Saphenus nerven

-terminal gren av NVM

-Medial femoral cut nerve

Posterior gruppe:

Popliteal nerveplexus som kommer fra;

-N.Tibialis

-posterior gren av N.Obturatorius (posteromedial kapsel, korsbånd)

Disse innerverer intra-artikulære strukturer som menisker, perimenisk leddkapsel, korsbånd, infrapatellar fettpute og posteriore del av fibrøs leddkapsel

Den intra-artikulære excisjon ved TKA gir smerter fra posterior nervegruppe.