Luksasjoner og ligamentskader i håndroten

Håndrotsluksasjoner eller ligamentskader i hånden er langt hyppigere enn tidligere antatt. Ofte skyldes skaden et hyperekstensjonstraume eller høyenergiskade, hvor økende energi i traumet kan lede til en progressiv leddbåndsskade definert i 4 stadier. Håndrotskader ses ofte i kombinasjon med distale radiusfrakturer, spesielt ved frakturer gjennom processus styloideus radii.

Skaden kan være svært invalidiserende. Det er viktig med rask diagnostikk av skaden slik at man kan få reparert skaden tidlig. Vær oppmerksom på muligheten for affeksjon av n. medianus ved større feilstillinger. Luksasjonene forsøkes reponert i akuttmottaket så fort som mulig for å avlaste medianusnerven samt sikre blodforsyningen til det lukserte carpalbenet. Ved ledsagende nerveskader, åpne skader eller nervekompresjon under utvikling, meldes pasient til operasjon med rød prioritet (innen 6 timer).

De 8 benene i håndroten ligger i to rekker og er stabilisert av intrinsic ligamenter (forbinder karpalbenene til hverandre) og extrinsic ligamenter (forbinder karpalbenene til underarmen). Det er mekanoreseptorer i karpalligamentene og disse formidler proprioseptiv informasjon til CNS. Dette betyr at når mekanoreseptorene registrerer økt tensjon i visse ligamenter, sendes det signaler som umiddelbart resulterer i en muskulær respons.

(A) Volare ligamenter: lange radiolunære- (LRL), radioskafocapitate- (RSC), skafotrapeziotrapezoidale- (STT), skafocapitate- (SC) ligament. (B) Dorsale ligamenter: dorsale intercarpale- (DIC), skafolunære- (SL), radiolunotriquetrale- (RLT) ligament. Foto: © Makoto Tamai (benyttet med tillatelse).

Karpal instabilitet betegner en forstyrrelse av den normale biomekaniske funk­sjonen i håndroten forårsaket av frakturer, ligamentskader eller malunion utenfor håndroten, som f.eks. i distale radius. Skader som involverer skafoid, capitatum, lunatum, hamatum eller triquetrum klassifiseres som "greater arc injuries". Skadene som er lokalisert til ligamenter rundt lunatum klassifiseres som "lesser arc injuries".

Karpal (perilunær) instabilitet beskrives som en progressiv ligamentruptur i 4 stadier sentrert rundt lunatum jfr. Mayfield klassifikasjonen (se under):

Karpale instabiliteter beskrives også etter hvor skaden sitter:

• Carpal instability dissociative (CID) - skaden er mellom ben i samme håndrotsrekke
• Carpal instability nondissociative (CIND) - skaden er mellom distale radius og proksimale ­håndrotsrekke, alternativt mellom proksimale og distale håndrotsrekke
• Kombinasjoner av ovennevnte (CIC)

Den vanligste karpale instabilitet resulterer i såkalt DISI-feilstilling (dorsal intercalated segmental instability) hvor lunatum bikker mot dorsalt og betegner båndskaden mellom skafoideum og lunatum (SL sprik på røntgen i frontplan - “Terry-Thomas’ tegn” og økt SL-vinkel i sideplan).

VISI-feilstilling (volar intercalated segmental instability) hvor lunatum bikker volart, er mer uvanlig og beskriver ligamentskaden mellom triquetrum og lunatum.

En statisk instabilitet betyr at økt SL-sprik er tilstede hele tiden og enkelt avdekkes på røntgen, mens en dynamisk instabilitet betyr at SL-overgangen kan se normal ut og økt sprik kun kommer til syne ved belastning.

Ved luksasjon er det uttalt smerte, hevelse og redusert funksjon. Palper håndroten og lokaliser smerteplagene. Ved luksasjoner er det viktig å kartlegge om pasienten har påvirkning av medianusnerven, som gjør dekompresjon nødvendig.

Bemerk hevelsen dorsalt over karpus. Foto: © Hebe Désirée Kvernmo.

Symptomene kan være moderate. Ofte er det smerter over distale håndrotskapsel like distalt for Listers tuberkel, spesielt ved fleksjon av håndleddet. Det er smerteforverring ved grep. Reduserte bevegelsesutslag, klikking og pseudolåsning kan også fremkomme. Watson’s skafoid shift test kan være positiv.

Kliniske provokasjonstester har dog vist seg å ha begrenset nytteverdi i diagnostikk av ledsagende leddbåndskader i håndroten. Se forøvrig kapittelet om Evaluering av akutt håndleddsskade.

Ved akutt håndrotskade starter man med røntgen håndrotsserie.

Fire røntgenprojeksjoner inngår i håndrotsserien:

Frontbilde og omvendt front (AP+ PA)

• Sjekk Gilulas linjer (1-3): Dette er de tre jevne linjene som utgjøres av håndrotsbenene og som normalt er helt parallelle. Se eget kapittelet om Evaluering av akutt håndleddskade.
• Sjekk lunatums form og plassering. Ligger denne på plass?
• Se etter “Terry Thomas tegn” (SL-diastase). Økt avstand utover 2 mm kan bety skade av det skafolunære ligament.
• Se etter skafoid ringtegn. Dette fremkommer når de sekundære stabilisatorene også har røket eller har blitt forstrukket over tid. Skafoid ringtegn fremkommer ved at skafoid inntar en flektert stilling.

Rett sidebilde

• Sjekk SL-vinkelen som normalt er 30- 60°. Sjekk lunatums stilling, står lunatum dorsalbikket (DISI) eller volarbikket (VISI), samt om det er dislokasjoner eller frakturer.

   

Skråbilde

• Sjekk om det er dislokasjoner eller frakturer (mindre viktig).

Se etter: 1) “Terry Thomas tegn” (SL-diastase) og 2) skafoid ringtegn.

På røntgen sidebilde kan man måle vinkelen mellom skafoid og lunatum. SL-vinkelen er normal mellom 30-60°. Her > 90°.

Det kan være behov for spesialprojeksjoner. Ta evt. Stechers view (clenched fist og maksimal ulnardeviasjon) med motsatt hånd til sammenligning. Slike knytebilder sikrer best mulig friprojisering av SL-overgangen og er tiltenkt å få frem en økt SL-avstand ved en dynamisk instabilitet.

CT (evt. MR) gir som regel ikke endelig diagnostikk. En systematisk oversikt har vist at et negativt MR-resultat ikke med sikkerhet kan utelukke en klinisk relevant skade av TFCC, SL-ligamentet eller LT-ligamentet i håndroten. Diagnostisk artroskopi kan være nødvendig.

Ved disse skadene ryker leddbåndene i et forutsigbart mønster avhengig av energien i traumet jfr. Mayfields klassifikasjon over. Det kan være lurt å se for seg denne skaden som en “skuddskade” med en innskuddsåpning og en utskuddsåpning. Skaden kan for eksempel starte gjennom processus styloideus radii, gå via en perilunær skade/fraktur og ut ulnart gjennom processus styloideus ulnae. Det er viktig å kjenne de anatomiske landemerker (“Gilulas linjer”) og funn i håndroten ved de ulike skadene (se avsnittene under).

Akutt skafolunær (SL) dissosiasjon betyr at det skafolunære ligamentet er avrevet/rupturert. Ved statisk instabilitet ser man et SL-gap. Ved dynamisk SL-dissosiasjon vil SL-gapet kun komme til syne ved stressbilder/belastning. Når de sekundære stabilisatorene ryker, vil man også se det typiske skafoid ringtegnet, hvilket betyr at skafoid står flektert. Samtidig vil SL-vinkelen øke utover normalen mellom 30-60 grader. Skaden bør opereres i løpet av 1 uke. Det er dårlig prognose ved forsinket kirurgi.

Der man er usikker på om det er en SL-skade gjør man håndleddsartroskopi. Man klassifiserer skadene etter EWAS (Type I-V) avhengig av de artroskopiske funnene.

Der man enten får tuppen av kroken ned i SL-leddet (EWAS type II) eller finner et sprik i SL-ligamentet volart ved testing med kroken, men hvor leddet reponeres når proben fjernes (EWAS type IIIA), reponerer man skafoid og lunatum i riktig stilling og pinnefikserer. Pinnene settes inn fra radialt og i nær relasjon til den sensoriske n. radialis til radialt på håndrygg. Husk derfor å sette disse inn under oscillering slik at nerven ikke kveiles opp på pinnene.

SL-ligamentskade. Bildene t.v. viser et SL-gap og skafoid ringtegn og den økte SL-vinkelen. Bildene t.h. viser de reponerte og transfiksert håndrotsknokene. Oftest gjøres åpen reinserering av SL-ligamentet med et benanker.

Hvis leddet også spriker dorsalt er det dorsale SL-ligamentet avrevet og man skifter til åpen prosedyre og reinsererer i tillegg SL-ligamentet. Pinning som over. Det samme gjelder om leddet spriker uten at man tester med kroken eller at man ser et SL-sprik ut fra de radiologiske undersøkelsene preoperativt.

SL-ligament som er rupturert, hvor skafoid fortsatt har normal stilling. Over tid vil skafoid kunne innta en flektert stilling siden de sekundære stabilisatorene tøyes.

Åpen reposisjon, pinning og reinserering av SL-overgangen med benanker.

Det kan i tillegg være fraktur i skafoid (en transskafoid perilunær skade) og ofte også en skade ulnart i håndleddet. Ved ledsagende skafoidfraktur skrues denne i tillegg. Ved LT-skade pinnes leddet.

Skafoidfraktur og ledsagende komplett SL-ligamentsskade, hvor skafoidfrakturen er antegrad skruefiksert fra proksimalt og SL-leddet reponert og pinnet.

Postoperativt anlegges en skafoidgips eller laske. Immobiliseres i 6-8 uker og deretter fjernes pinnene Husk fortløpende pinnekontroller!

Ved perilunær luksasjon står lunatum på plass, men hele carpus er dislokert, typisk mot dorsalt. Verken capitatum eller lunatum er i alignment med distale radius. Skaden opereres akutt med åpen reposisjon, temporær pinnefiksasjon, rekonstruksjon av SL-ligamentet hvis det er rupturert (benanker), pinning over LT-overgangen ved skade her og gips i 6-8 uker. En eventuell skafoideumfraktur sees i 60% av tilfellene. Denne skruefikseres, eventuelt pinnefikseres. Gips i 6–8 uker (eller frem til en eventuell ledsagende skafoidfraktur har tilhelet). N. medianus dekomprimeres ved medianuspåvirkning. Dette bør være avklart allerede under diagnostikken.

En transskafoid perilunær luksasjon, Mayfield grad 4. Lunatum er reponert, skafoidfrakturen fiksert med antegrad skrueteknikk og ligamentskaden i LT-leddet pinnet.

VISI feilstilling (båndskade mellom lunatum og triquetrum) er en relativt godartet og sjelden skade. I uttalte tilfeller behandles de med sutur og pinning i akuttstadiet, og senegraft eller ben-ligament-bengraft ved gamle skader som lar seg reponere. Hvis skaden ikke lar seg reponere kan det være behov for en interkarpal artrodese.

Hvis det tilkommer VISI-feilstilling av lunatum og capitatum står subluksert mot volart, er dette suspekt for volar chip-fraktur av lunatum. Disse skadene er ofte et resultat av hyperekstensjonstraume, hvor det korte radiolunære ligament avulseres. Pasienten ble operert med reinserering av ligamentet via CTS-tilgang og pinnet i 8 uker.

Hele lunatum kan luksere, vanligvis volart inn i karpaltunnelen. Skaden kan være kombinert med en fraktur gjennom processus styloideus radii, skafoid og processus styloideus ulna.

Lunatumluksasjon oversees ofte primært. Lunatum kan da ligge i karpaltunnelen og kan klemme på medianusnerven. Husk å sjekke for utfall av n. medianus ved alle disse skadene.

Flere år gammel skade hvor lunatum ligger inne i karpaltunnelen.

Lunatumluksasjon og perilunære luksasjoner (evt. transskafoid perilunær, transradial-styloid, transskafoid-transcapitat perilunær) opereres akutt med åpen reposisjon, temporær pinnefiksasjon over SL-overgangen, reinserering av det avulserte SL-ligamentet med benanker og eventuelt reinserering av LT-ligamentet med benanker, alternativt kun pinning ved skade her. En eventuell skafoidfraktur opereres med skrue- eller pinnefiksasjon. Gips i 6–8 uker (eller frem til en eventuell ledsagende skafoidfraktur har tilhelet). N. medianus dekomprimeres ved medianuspåvirkning. Bør være avklart allerede under diagnostikk.

Eldre DISI-feilstillinger kan være aktuell for rekonstruksjon av SL-ligamentet. For dette er det beskrevet mange ulike prosedyrer, bl.a. modifisert Brunelli-plastikk. Nye plastikker er introdusert og benyttes. I noen tilfeller kan en interkarpal artrodese være aktuelt.

Umiddelbart postoperativt

Pasienten instrueres i aktive egenøvelser av fingre, albue og skulder i behandlingstiden og får med seg et eget infoskriv om dette. Pasienten instrueres i å ta kontakt ved stor hevelse, tilkomne pareste­sier eller smerter utover det forventede. Vurder behovet for gipsskifte. Hvis parestesiene ikke bedres må behovet for dekomprimering av n. medianus i karpaltunnelen vurderes. Pasienter med mye smerte­plager og hevelse er under risiko for å utvikle komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS). Disse pasientene samt pasienter med mye hevelse og redusert fingerfunksjon skal følges tett, også av håndterapeutene. Alle pasienter instrueres i egenøvelser ved gips- og pinnefjerning.

Oppfølging etter kirurgisk rekonstruksjon av SL-ligament

Gipstid er 6-8 uker. Etter avgipsing får pasientene en håndleddsstøtte som brukes i ca. 1 mnd etter gipsfjerning, og kanskje lengre ved spesielt tunge aktiviteter. Skinnen tas av for trening og dusjing.

Leddbåndet er tilhelet 6 uker postoperativt, stabilt 3 måneder postoperativt og belastningssikkert først 6-12 måneder postoperativt.

Etter gipsfjerning kan hånden brukes i lette daglige aktiviteter med skinne på, f.eks. aktiviteter som påkledning og spising. Det skal ikke fremprovoseres sterke eller vedvarende smerter.

Pasientene følger et tilpasset opptreningsprogram. De første ukene er det helt lette øvelser som gjennomgås med ergoterapeut. Det dreier seg om aktive og statiske øvelser, og etter hvert balanseøvelser med mer utfordring for stabilitet.

Håndrotsluksasjoner hos barn er sjeldne, men følger de samme prinsipper som skader hos voksne.