Termiske håndskader

Isolerte brannskader i hånd og fingre har ortopedisk avdeling ansvar for. Grensen går ved radiocarpalleddet. Øvrige brannskader tar plastikkkirurgisk avdeling hånd om, men vi samarbeider med plastikkirurgene om pasientene som har skader flere steder.

Haukeland Universitetssykehus har landsfunksjon for brannskader.

For behandling av brannskader generelt og spesielt, se gjerne Metodebok i Brannskadebehandling for Haukeland Universitetssykehus på brannskade.prosedyrer.no eller

Ved større skader kontaktes Brannskadeavdelingen, Haukeland Universitetssykehus på telefon 05300.

All termisk skadebehandling bør som all annen skadebehandling følge vedtatt konsensus. Ett av prinsippene bak diagnostikk er å synliggjøre hvilke skader som bør henvises videre. Brannskadens dybde er viktig i denne sammenheng, men kan være vanskelig å vurdere initialt selv for en erfaren brannskadespesialist. Som en praktisk tommelfingerregel kan man skille mellom overfladisk og dyp brannskade ved at delhudsskadene er fuktige, smertefulle, får hudblemmer, er røde eller rosa, mens fullhudsskadene er tørre, smertefrie, grå, hvite eller brune og kan se ut som normal hud men med manglende følesans. Delhudsskader kan behandles adekvat i en legevakts- og lokalsykehussetting.

Som ved enhver annen skade bør man anvende ABC-prinsippene. Dvs. at man gjør en primær screening av pasienten og deretter gjør en evaluering av omfanget av brannskadene. Det er viktig å få frem skademekanismen, dvs. om brannskaden skyldtes flamme, fett, kjemikalier, vann eller elektrisitet, samt varigheten av eksposisjonen. Evt inhalasjonsskade.

Flamme, fett, kjemikalier og elektrisitet kan ofte gi dyp 2. grad eller 3. grad. Skoldingsskade (vann) oftest 2. grad.

Andre skader eller sykdom.

Brannsårenes utberedelse/areal. (Håndflate er 1%. Hele overekstremiteten er 9%.)

Brannsårenes dybde

• 1. grad: Ødem, erythem, smerter+. Normal sirkulasjon. Tilheler uten problem.
• Overfladisk 2. grad: Bulla, ødem, fuktig, marmorert hvitlig-rosa, smerter++. Normal sirkulasjon. Tilheler vanligvis i løpet av to uker.
• Dyp 2. grads: Tørr og læraktig hud med nedsatt sirkulasjon, blandet hvitlig evt intens rød farge, -/+ smerter
  • 2. grads brannskaene dreier seg om graden av skade på dermis.
• 3. grads: (Hele dermis).Tørr og læraktig, livløs hvit hud med opphevet sirkulasjon. -/(+) smerte

Ved elektriske skader bør man også vurdere ev. nevromuskulær skade og skade av annen lokalisasjon, samt systemiske problemer som hjertearytmier og nyresvikt. Tilleggstraumer som f.eks. klemskader gir stor sannsynlighet for alvorligere konsekvenser enn brannskaden alene.

Dyp 2. grad og 3.grad tilheler langsomt og her er det aktuelt med nedskjæring og hudtransplantasjon.

Ved delhudskade kan skadedybden endre seg de første par dagene, og skadedybden må revurderes dag 2 og dag 3.

Inital vurdering av utberedelse og dybde er vikig. I utgangspunktet er det kun skader med kompromittert sirkulasjon som krever øyeblikkelig hjelp kirurgi. Ved skader uten kompromittert sirkulasjon kan brannskaden vanligvis bandasjeres etter nedenstående retningslinjer og evt nedskjæring vente til første arbeidsdag.

I. Initial kjøling av brannsåret

Det første man gjør med en brannskade er å skylle med kaldt vann da dette vil redusere risikoen for ytterligere hudskade samt at det fremmer tilhelingen. Denne behandlingen bør igangsettes så raskt som mulig. Vanntemperaturen bør være avkjølende (ca.20°C), aldri under 28° hos barn. Is er ikke anbefalt. Det finnes ingen konsensus på lengden av avkjøling, slik at tiden tilpasses individuelt. I utgangspunktet bør det avkjøles til smertefrihet.

Obs. hypotermi og gi pasienten ulltepper.

II. Vask av såret

Etter nedkjøling vaskes det forbrente området i ca. 10 minutter med rent vann og flytende såpe med lav pH-verdi (f.eks. Lactacyd eller Natusan). Nærliggende hudområder vaskes også.

III. Manuell rensing

Samtidig med vaskingen foretas revisjon med saks og pinsett, hvis det er nødvendig, hvor bristede og store bullae avklippes (ikke oppklippes). Klipp langs kanten slik at hele taket fjernes. Miljøet inn i bullae er sterilt. Når man likevel klipper opp er det for dybdevurdering og hindre at de sprekker mellom skiftene og gi vårt bandasje.

IV. Bandasjering

Alle brannsår dekkes med bandasje. Som hovedregel skal bandasjen opprettholde fuktigheten for å fasilitere tilhelingen. Bandasjen bør likeledes ha kapasitet til å absorbere eksudatet som dannes og som kan medføre maserering av huden. Bandasjen bør følge hudens konturer for å redusere smerter og bandasjen bør være non-adhesive.

Ved usikker dybdevurdering og videre henvisning av pasienten skal man dekke sårflatene primært med vaselinkompresser og kompresser fuktet i NaCl 9 mg/ml.

Initialt er det ofte vanskelig å gi en korrekt dybdevurdering. Gjør derfor ny dybdevurdering etter 48-72 t og bestemm da endelig behandling. Ved overfladisk 2. grad dekkes da .såret med Aquacel Ag.

V. Konservativ behandling

Det er fornuftig å ha en konservativ holdning til brannskader på hendene og unngå store revisjoner. Det er utrolig hva som epitelialiseres og blir fint, i særdeleshet hos barn.

Ved konservativ behandling av brannskader på hånd anbefales bandasjering med vaselinkomresser/steril vaselin eller Aquacel Ag. Dette er en sølvimpregnert hydrofiber som frigjør ionisert sølv med antimikrobiell virkning i opptil 7 dager. Det danner en gel mot overflaten som holder såret fuktig. Legges 3 cm utover normal hud og klippes fra kantene etterhvert som det epitelialiseres og den løsner. Dekkes med steril bandasje, foring og elastisk bind. Ellers finnes mange forskjellige bandasjer på markedet og det er sannsynligvis ikke viktig hva sår dekkes med.

Ved skiftning av bandasjen gjøres dette inn til Aquacel Ag bandasjen. Så lenge denne er tørr er det OK. Dersom den er gjennomtrukket kan det være infeksjon/ eller brannskaden for dyp og da må den fjernes. Aquacel Ag kan ligge lenger enn 7 dager så lenge den er tørr. Det vil da epithelialiseres under. Fjerner man denne bandasjen for tidlig, vil man også fjerne den nye huden og da var peoenget med denne bandasjen borte.

Når det gjelder konservativ behandling av brannskader er det slik at de fleste overfladiske brannskader tilheler i løpet av 14 dager. De som ikke gjør det hudtransplanteres.

Profylaktisk antibiotikabehandling er ikke anbefalt rutinemessig.

VI. Kirurgisk behandling

Ved mindre områder med djup brannskade går det vanligvis fint uten kirurgisk fjerning av forbrent hud. Hos barn bør man være avventende med kirurgi, men man må følge med med hyppige sårskift initielt, hovedsakelig med tanke på infeksjon, men også sirkulasjon.

Ved større områder djup skade kan det være aktuelt ned nedskjæring og dekning. Man fjerner alt nekrotisk vev. Det er en fordel å beholde parathenon i forhold til seinere dekning.

Svært sjelden og med sirkulære brannskader kan sirkulasjon i hånd og fingre være kompromittert. Da kan det være indikasjon for escarotomi. Snittene legges midtlateralt på hver side av fingre. På hånd legges de dorsalt for å avlaste interossmuskulatur, se vedlegg.

Brannskader bør initialt evalueres daglig.

Ved små felter med djup brannskade er det fornuftig å ha en avventende holdning til nekrektomi og hudtransplantasjon. Ved større områder med djup skade er det vanligvis fornuftig å skjære ned og hudtransplantere i èn og tidlig seanse. Dette må selvsagt individualiseres, også i forhold til andre skader.

Alternativer for dekning, er delhud, fullhud eller fri lapp. Mindre sår dekkes gjerne med fullhudsgraft, særlig volart. Et triks for å få graftet til å ta på fingre er å knyte ned en tupfer mot graftet, dette sikrer kompresjon og ro. Grafte bør få ligge i ro så lenge som mulig, gjerne to uker hvis ingen infeksjonstegn.

Ved større huddefekter vil man velge delhudsgraft. Høstes med dermatom fra egna sted med dermatom. Husk å stille inn tjukkelse, omtrent et 15-knivblad. Hvis tilgangen på graft tillater det, vil man helst ha umeshet graft, da dette blir penest. Man må perforere graftet for å hindre hematom under graftet. Bandasjeres med salvekompress/silikonbandasje og tørre bansdasjer. Donorsted dekkes med kompress dynka med xylocain med adrenalin. Vurdèr å immobilsere med gips for å gi graftet ro, men en solid bandasje gir ofte god nok immobilisering. Første inspeksjon etter 5 dager.

Ved omfattende og djupe brannskader og/eller betydelig eksponering av sener kan det være fornuftig å dekke med vaskularisert graft.

VII. Videre oppfølging og prognose

Det er svært viktig med rask mobilisering etter at man har kontrollert at graft har tatt, evt med håndterapeut.

Videre sårbehandling individualiseres. Overfladiske brannskader på hånd kan gjerne følges opp ved sårkontroll på Legevakta. Djupere skader med hudtransplantat følges opp av håndkirurg. Ved behov av vaskularisert graft må man kontakte seksjon for hånd- og mikrokirurgi på Rikshospitalet.

Ved dype brannskader på hånd vil det ofte være behov for senere rekonstruktiv kirurgi f.eks. fjerning av adheranser og spatiefordypninger, Z-plastikker etc.

Brannskadens “grand masquerader”, siden små overflateskader kan være assosiert med omfattende dype skader grunnet koagulasjonsnekroser. Det er spesielt høyvoltsskadene (>1000 volt) som er assosiert med koagulasjonsnekroser. Omfatter nesten alltid overekstremiteten.

Losjesyndrom

Strøm gjennom muskulatur gir ødem av muskulatur under fascien og kan dermed føre til nekrose av musklene. Man bør foreta forebyggende (ev. kurativ) fasciotomi med meget lange incisjoner gjennom fascien, som foretas i alle kompartment. Inngrepet skal utføres innen 3 timer etter skaden og må derfor noen ganger utføres på lokalsykehus. Serierevisjoner er ofte nødvendige da det kan være svært vanskelig å visualisere grensen mellom nekrotisk og viabelt vev.

Anuri

Utbredte muskelnekroser kan lede til tilstopping av nyretubuli grunnet nedbrytning av myoglobin. Denne tilstoppingen kan forårsake akutt tubulær interstitiell nefropati og anuri. Forvarselet er rød-sort urin. En fullt utviklet anuri kan utvikle seg ila. få timer. Forebyggende og terapeutisk behandling er fremkalling av meget stor diurese, dvs. > 200 ml pr. time hos voksne vha. ringer laktat og glukosevann. Ring Haukeland for overflytting og oppretthold diuresen.

Kardiale arytmier

Kardiale arytmier sees sjeldent, og kun hvis strømmen har passert hjertet direkte eller ved høyvoltsulykker. Det sees aldri senkomplikasjoner fra hjertet, og utover initialt EKG er monitorering kun indisert ved abnormt EKG.

Ledsagende traumer

Ved høyspenningsskader med fall fra stor høyde er det ofte ledsagende traumer som pneumothorax, abdominallesjoner og frakturer.

Ved forfrysninger fremviser pasientene nedkjøling av ekstremiteten, og de fleste angir manglende følesans i området. Ekstremiteten er blåaktig eller gulhvit. Forfrysningene bør behandles i sykehus, helst innen 2 timer. Affiserte områder varmes i vann med temperatur 40-42° i 15-30 minutter eller frem til oppvarmingen er komplett. Rask oppvarming gir straks rødhet av den affiserte ekstremitet, og ledsages som oftest av smerter. Smertebehandling er viktig i denne fasen. Ødem og blemmedannelse følger dernest i de neste 24 timer og kan vedvare i 5 dager eller mer avhengig av skadens alvorlighetsgrad.

Etter oppvarming debrideres hvite blemmer, mens hemoragiske etterlates intakt. Hånden eleveres. Det gis tetanusprofylakse og analgetika f.eks et NSAID. Antibiotika kun ved klinisk behov. Det er vanskelig å avgjøre skadens dybde initialt. Alvorlig forfrosset hud danner et tykt, svart, tørt eskar i løpet av 2 uker. Dette fordi forfrysningene er forårsaket av nedkjøling av kroppens vevsvæsker, etterfulgt av dannelsen av iskrystaller i den ekstra- og intracellulære væsken. Dette forårsaker at cellene dehydreres og skrumper, og forstyrrer blodtilførselen til området. Denne prosessen fortsetter til ”mumifikasjon”, med en klar demarkeringslinje etter 3-6 uker. Ikke alt vev fryser/nedkjøles i samme grad, og det tar derfor flere uker for å bestemme skadens fulle omfang.

Når det gjelder tidspunkt for amputasjon er det slik at man tilrår en konservativ holdning; “Frostbite in January, amputate in July”, sier noen. Grunnen til dette er at man ønsker å bevare så mye lengde som mulig. Dersom nekrosene begynner å bli fuktige og man mistenker infeksjon, må selvfølgelig dette revideres/amputeres etter vanlige kirurgiske prinsipper. Hvorvidt man skal klippe hull på blemmer, gi hyperbar oksygenterapi eller annet, er det ingen enighet om og behandling utover det som er nevnt ovenfor, er lite dokumentert.

Ved kjemiske skader bør behandlingspersonell bruke hansker, frakk og øyebeskyttelse. Alt tilsølt tøy bør fjernes og tørre kjemikalier bør børstes bort. Behandlingen av kjemiske skader er kontinuerlig skylling med vann. Rasjonale for denne behandlingen er at syrer og især baser, beveger seg gjennom vevet ved diffusjon. Fjerner man stoffet fra hudoverflaten ved skylling, reverseres diffusjonsretningen fra dypet opp mot hudoverflaten. Temperaturen på vannet er underordnet, men må være slik at pasienten finner det behagelig (30-35°C). En veiledning for varighet er smertenivået.

Baseetsningen må ofte skylles i 24 timer eller mer avhengig av vevets pH-verdi. Målingen foretas med indikatorpapir etter ca. 15 minutters skyllepause. Skyllingen kan opphøre når sårets pH finnes normal etter både 15 og 30 minutters skyllepause. Er det fortsatte smerter kan skyllingen ev. fortsette. Husk at det er vevets pH og ikke skyllevannets pH som skal måles.