Ultralydveiledet fascia iliaca compartment blokade ved hoftenære brudd

Hensikt

A vise fremgangsmåten for ikke å administrere ultralydveiledet fascia iliaca compartment blokade (UL FICB) for å oppnå adekvat smertelindring hos pasienter over 20 år med hoftenære brudd.

Omfang

Prosedyren gjelder for anestesileger og anestesisykepleiere som ny har gjennomført praktisk opplæring i UL FICB.

Prosedyren gjelder også sykepleiere i akuttmottaket og om sengepost for observasjon etter blokaden er satt. ny tekst

• lårhalsbrudd123
• sub- eller pertrokantær femurfraktur123
• Distal femurfraktur kan være aktuelt.

Målet med bruk av UL FICB er å bedøve femoralisnerven og lateral cutaneus femoralis nerve 45. Dersom brudd ikke er verifisert, kan UL FICB settes på klinisk mistanke om brudd, så lenge det ikke finnes kontraindikasjoner, se OK – SO - Hoftebrudd – Fast Track – Pasientforløp 28515

• Allergi mot lokalanestesi (LA) 346.
• Dersom pasienten ikke ønsker UL FICB og/eller ikke har evne til å samarbeide 346.

Vis forsiktighet ved

• økt blødningstendens eller bruk av antikoagulantia 346. Komprimér ved behov ved utilsiktet blødning36. FICB vurderes til å ikke være en dyp blokade.
• infeksjon rundt injeksjonsstedet 346. Konferer med pasientansvarlig ortoped da infeksjon rundt injeksjonsstedet regnes som en relativ kontraindikasjon 6
• eksisterende nerveforstyrrelser i området hvor blokaden settes 346.
• bypass kirurgi 34
• knusningsskade på injeksjonsstedet34

• Avdelingsleder på anestesiseksjon er ansvarlig for å påse at det finnes en oppdatert gjeldende prosedyre for UL FICB.
• Anestesilege og anestesisykepleier er ansvarlig for utførelsen av UL FICB på en faglig forsvarlig måte.
• Sykepleier på sengepost har ansvar for å bestille UL FICB straks pasienten kommer på sengepost. Hvis blokade går ut før pasienten blir operert, har sykepleier på sengepost ansvar for å ringe og bestille ny blokade.
• Dersom alle i vaktteamet står opptatt, smertelindres pasienten med opioid. Forvakt har da ansvar for at UL FICB legges så snart han/hun eller annet medlem av vaktteamet er ledig.
• Sykepleiere i akuttmottak og sengepost er ansvarlig for monitorering og observasjon av pasienten etter at blokaden er satt. Ved mistanke om komplikasjoner, ring primærvakt anestesi eller orto anestesisykepleier. Ved ukontaktbar pasient, ring “stansteamet”.

Sjekkliste før blokaden settes

• Er det indikasjon for blokade med tanke på type brudd?
• Forklar pasienten, eventuelt pårørende, hvorfor UL FICB er å foretrekke som smertelindring og hva det innebærer av fordeler og risiko.
• Dobbeltsjekk pasientens navn og fødselsdato6.
• Undersøk eventuelle allergier og koagulasjonsstatus6
• Sjekk om operasjonsside er merket6.
• Intravenøs tilgang skal være etablert hos alle som får blokade3678.
• Intralipid 20 % skal være tilgjengelig når blokaden blir satt36. Sjekk holdbarhet på Intralipid 20 %.
• Gjennomført blokade skal dokumenteres med prosedyrekode WDAP89 i DIPS, samt som utført prosedyre og gitt medikament i MetaVision.

Pasienten overvåkes med blodtrykksmåler og pulsoksymeter8. Måling gjennomføres før blokaden settes, og direkte etter blokaden er satt av anestesisykepleier/sykepleier. Måling kontinueres av sykepleier på sengepost:

• 15 minutter etter blokaden er satt

• 30 minutter etter blokaden er satt9

Proksimal spredning av lokalanestesi ved UL FICB er en viktig faktor for å bedøve femoralisnerven og lateral femoral cutaneus nerve1.

Pasienten posisjoneres i så flatt leie som mulig med aktuell underekstremitet i full ekstensjon og lett abduksjon (15°), hvis dette tillates med tanke på smerter10.

• Prosedyren gjøres sterilt; sterile hansker, munnbind, sterilt probecover og steril oppdekking. Området vaskes sterilt med klorheksidinsprit 5 mg/ml3.
• Ultralydproben plasseres i in-plane posisjon i lysken. Femoralisarterien, femoralisnerven, fascia lata og fascia iliaca visualiseres. Femoralisnerven ligger lateralt for arterien og over iliopsoasmuskelen. Femoralisnerven burde være synlig som en lys oval struktur. Fascia iliaca dekker iliopsoasmuskelen og skiller muskelen fra subkutant vev. Ved å flytte ultralydproben flere centimeter lateralt, visualiseres sartoriusmuskelen10.
• Dosering: 20 ml ropivacain 5 mg/ml + 20 ml NaCl 9 mg/ml (styrke 2,5 mg/ml), maksimum 3mg/kg ropivakain6. (Se tabell 1). Tilsetning: Dexametsone 4 mg/ml 1 ml.
• Injeksjonen skal gjøres kranialt for delingen av femoralisarterien. Nålen stikkes inn fra lateralsiden og vil da gå gjennom sartoriusmuskelen. Ikke stikk for lateralt, da lateral femoral cutaneus nerve ligger i den laterale enden av sartoriusmuskelen. Når nålen penetrerer henholdsvis fascia lata og fascia iliaca kjennes vanligvis to «pops». 1-2 ml LA injiseres under fascien minst 2 cm lateralt for femoralisnerven4. Vær nøye med at nålespissen er tydelig fremstilt på UL og at det observeres hydrodisseksjon, det vil si at fascia iliaca og iliopsoasmuskelen skilles fra hverandre når LA injiseres. Observer spredning av LA både medialt og lateralt. Ofte vil konturene av femoralisnerven komme tydeligere frem ettersom LA sprer seg rundt nerven. Hvis LA observeres over fascia iliaca eller i muskelen må nålen reposisjoneres. Det skal alltid aspireres før injisering av LA for å minimere risiko for intravaskulær injeksjon. Injisering gjøres langsomt og det aspireres for hver 5. ml510.

Tabell 16

*Ved gjentatte bolusdoser, må den som utfører blokaden være oppmerksom på risikoen for toksisk konsentrasjon i plasma og lokal nerveskade. Akkumulering av ropivakain i doser opptil 675 mg over 24 timer for kirurgi og postoperativ analgesi, tolereres godt av voksne 7.

Det er alltid risiko komplikasjoner og/eller skade ved anleggelse av nerveblokader, men det forekommer svært sjelden. Mulige komplikasjoner kan være:

• LAST (local anesthetic systemic toxicity)3
• allergisk reaksjon3
• perifer nerveskader3
• hematom3
• infeksjon3
• sekundær skade i form av redusert sensibilitet3

*Dersom pasienten veier < 70 kg av idealvekt (høyde i cm-100), gis 1,5 ml/kg over 2-3 minutter. Deretter Intralipid infusjon med 0,25 ml/kg/min. Dersom pasienten fortsatt er hemodynamisk ustabil, kan det gis en ny bolus og doble infusjonshastigheten. Kontinuer infusjonen minst 10 minutter etter pasienten er hemodynamisk stabil. Max 12 ml/kg iv.

Referanse:6