Motorisk funksjon i akuttfasen

Det vil være stor variasjon i motorisk funksjon og vansker, avhengig av sykdom/skade, lokalisasjon og omfang. I situasjoner med langvarig intensivbehandling kan det være vanskelig å avdekke omfanget av motoriske funksjonsvansker. Ved hjerneslag, etter operasjon for tumor cerebri og etter epilepsikirurgi vil det oftest ikke være behov for langvarig respiratorbehandling, og et eventuelt motorisk sekvele kan ofte observeres tidlig. Ved cerebrale infeksjoner vil det være stor variasjon i alvorlighet av sykdom, og erfaringsmessig i tid til barnet tåler undersøkelser.

Erfaring tilsier at motoriske vansker kan avta over tid, for eksempel at spastisitet reduseres spontant og/eller medikamentelt. Når almenntilstanden bedres begynner barnet ofte å gjenvinne mobilitet og gjenopptar ADL og lek. Det skjer av og til en stor bedring av motorisk funksjon før utskriving fra fase 2.

Ved hurtig bedring kan det være utfordrende å tilpasse/endre tiltak tilstrekkelig raskt. For eksempel kan raskt bedret oppmerksomhet hos et barn uten tale medføre behov for snarlig tilpasning av kommunikasjonsverktøy for å lette samarbeidet om motorisk trening. Utvikling av spastisitet etter en initial fase med lav tonus eller kontrakturer kan bli mer fremtredende med tiden [19].

Undersøkelse av motorikk inngår i en helhetlig tverrfaglig undersøkelse og foretas tidligst mulig med sikte på utforming av en helhetlig plan for behandling [20]. Undersøkelse av motorisk funksjon omfatter inspeksjon, undersøkelse av generell funksjon (som mobilitet og gange, ADL og arm/håndfunksjon) og lokal funksjon (som muskelstyrke, leddbevegelighet og muskellengde), eventuelt palpasjon, og en nevrologisk undersøkelse [21]. Barnets aktuelle motoriske funksjon må sees i sammenheng med funksjon før aktuelle sykdom/skade (ibid). Slik informasjon kartlegges ved hjelp av skjemaet Info. Om ditt barn og innhentes fra omsorgspersoner, eventuelt også fra fagpersoner på hjemsted.

Flere forhold kan vanskeliggjøre undersøkelse, blant annet smerter, hemodynamisk instabilitet, frakturer, uønsket økning av intrakranielt trykk, lav toleranse for stimuli og skjermingsbehov. Barna kan også ha vansker med å følge instruksjon, for eksempel ved PTF. Undersøkelser av motorisk funksjon må tilpasses restriksjoner og kontraindikasjoner, avgrenses i omfang, og eventuelt foretas over noe tid. Det er viktig at teamet samkjører seg slik at barna ikke utsettes for unødig belastning.

Barnets bevissthetsnivå og kognitive fungering må tas i betraktning ved valg av tester og undersøkelser [22].

Det bør benyttes standardiserte tester av motorisk funksjon validert for barn/unge med EHS (se Verktøykasse) ([20] [22], www.rcpch.ac.uk) . Tester som ikke er validert for EHS kan benyttes dersom egnede, validerte tester ikke finnes. Testresultater kan da være beheftet med usikkerhet og dette må beskrives. Ved undersøkelse av motorikk hos barn som beveger seg lite spontant eller i liten grad følger instruksjon, registreres bevegelser og motorisk funksjon under facilitering og guiding [22].

Også hos barn som har relativt god funksjon, kan det være nødvendig å foreta testingen over noe tid, og det kan være testoppgaver som må utelates helt, grunnet restriksjoner/kontraindikasjoner.

For generelle prinsipper se også Prinsipper for re-/habilitering av barn og ungdom. For å forbedre motorisk aktivitet og trening kan ulike hjelpemidler være aktuelle til å optimalisere sittestilling, forflytning og gjennomføring av toalettbesøk og stell. Ortoser og eventuelt hjelm ved behov for beskyttelse av hodet etter hemikraniektomi vil være andre hjelpemidler som kan anvendes.

Tiltak som Leiring/posisjonering og Multisensorisk stimulering kan bidra til økt utbytte av funksjonstrening. For eksempel vil leiring i gode og stabile posisjoner kunne lette bruk av arm og hånd under spising. Multisensorisk stimulering kan gi økt persepsjon og eventuelt økt gjenkjennelse av aktiviteter barnet tar del i og så bidra til re-læring av motoriske ferdigheter.

I tillegg kan det av og til være aktuelt med annen trening, som sengesykkel for passive eller assisterte ben-bevegelser, constraint-indusert trening for paretisk hånd, eller trening av muskulatur i ansikt og munn.

Det anbefales systematisk verktøybasert kartlegging av tonus allerede i akutt-fasen i pauser fra eller ved avsluttet sedasjon [23]. Det er viktig å skille spastisitet fra andre tilstander med økt muskeltonus som dystoni og rigiditet. Behandling av slike tilstander skiller seg fra behandling av spastisitet (ibid.).

Tonus bør senest undersøkes ved oppstart av tidligre-/habilitering og så snart barnet tåler det. Videre anbefales det undersøkelse minst en gang i uken og ved utskriving fra fase 2. For kartleggingsverktøy se Verktøykasse.

Tiltak ved involuntær muskulær hyperaktivitet: Medikamentell behandling ved spastisitet følger vanlige prinsipper som brukes for CP, og det henvises til "spastisitetsbehandling" i fase 4 (Motorisk trening og behandling).

Døgnkontinuerlig god leiring/posisjonering, tilstrekkelig stillingsendring, og mobilisering er i denne sammenhengen viktig.

Paralyse eller kraftsvekkelse kan ramme mange muskelgrupper. Ved hjerneslag og etter hemisfærektomi kan det forekomme hypotoni, eventuelt paralyse. Erfaringsmessig er det særlig paralyse av skulderbuens muskulatur som gir utfordringer fordi glenohumeralleddet lett kan skades. Økt diastase og kontrakturer disponerer for subluksasjon [24]. Innskrenket bevegelighet er forbundet med utvikling av smerter i skulder [25]. Kliniske retningslinjer og studier av voksne med slag kan gi føringer for tiltak ved paralyse/parese i skulderen hos barn. Oversikten under tar kun for seg tiltak rettet mot å forebygge skade:

Tiltak rettet mot å forebygge skade:

• Posisjonering og støtte av paretisk eller paralytisk arm [20, 24]
• Beskytte og støtte armen under aktivitet og trening. Aktivt bevegelsesutslag økes gradvis, parallelt med økning av styrke i skulderbuens muskulatur [20]
• Unngå passive bevegelser av glenohumeralleddet over 90 grader fleksjon og abduksjon, med mindre scapula er rotert oppad og humerus er lateralt rotert [20].
• Taping av skulderen og ortose kan vurderes for økt komfort, samt forebygge og redusere smerter [24].
• Ved paralyse kan det være aktuelt med fatle som holder underarmen mot fremsiden av kroppen for å hindre luksasjon dersom barnet snur seg i sengen. Virkning av fatle til annet bruk er omdiskutert og fatle kan også hemme funksjon [20]