Behandling av status epilepticus hos barn

Arbeidsgruppens anbefaling:

 

• Utenfor sykehus og som initialbehandling i sykehus anbefaler vi å gi et benzodiazepin, enten midazolam (bukkalt eller i.m.) eller diazepam (rektalt eller i.v.) til pasienter som har konvulsiv anfallsaktivitet som har vart > 5 minutter

• Dersom anfallsaktiviteten ikke opphører eller kommer tilbake, anbefaler vi å gi en ny dose av det samme benzodiazepin etter 10 minutter

 

Anbefaling: Sterk.

Dokumentasjon: Lav kvalitet. Klinisk erfaring.

 

Behandling skal starte ved konvulsive anfall som varer > 5 minutter1. Ved lang varighet av andre anfallsformer kan det være riktig å vente 15-20 minutter før man iverksetter behandling. Her er imidlertid den vitenskapelige dokumentasjonen svak, og vi foreslår at man i slike tilfeller utøver et individuelt skjønn.

 

Midazolam (Buccolam®) bukkalt 0,3 mg/kg (hvis tidligere dårlig effekt av 0,3 mg/kg, gis 0,5 mg/kg), maksimal totaldose 10 mg. Godkjent for bruk fra 6 måneders alder. Midazolam bukkalvæske kan også gis nasalt (0,3 mg/kg, maks. totaldose 10 mg), injeksjonsvæske kan gis intramuskulært (0,25 mg/kg, maks. totaldose 10 mg).

 

eller

 

Diazepam (Stesolid®) rektalt 0,5 mg/kg opp til 10 mg (20 kg), deretter 0,3 mg/kg for hvert kg over 20 kg, med maks. totaldose 20 mg. Et barn på 40 kg gis dermed: 10 mg + 0,3 mg/kg x 20 kg = 16 mg.

 

Gjenta samme dose ved vedvarende anfall etter ytterligere 10 minutter. Hvis helsepersonell som kan understøtte respirasjonen er tilstede, gis 0,5 mg/kg (maks. 10 mg) midazolam. Hvis barnet har fått 0,5 mg/kg, bør helsepersonell være tilstede når dose nr. 2 gis.

Arbeidsgruppens anbefaling:

 

• Som førstelinjemedikament anbefaler vi midazolam i.v./intraossøst
• Hvis anfallsaktiviteten fortsetter trass i to adekvate doser av et benzodiazpin, bør det gis fosfenytoin eller valproat i.v., samtidig som pasienten må utredes og ev. behandles for en bakenforliggende årsak
• Dersom anfallsaktiviteten vedvarer etter ca. 60 minutter, må barnet få midazolaminfusjon eller tiopentalnarkose

 

Anbefaling: Sterk.

Dokumentasjon: Lav/middels kvalitet. Klinisk erfaring.

 

Behandling skal starte ved anfall som varer > 5 minutter. Best behandlingseffekt og prognose ses ved avdelinger som har en fast behandlingsprotokoll for SE, og i de tilfeller man starter behandling raskt.

 

Generelle tiltak

• Frie luftveier, 100 % oksygen på maske, SpO2-måling.
• Intravenøs tilgang, hvis mulig to store vener. Intraossøs tilgang raskt ved problemer med intravenøs tilgang.
• Anestesi tilkalles umiddelbart ved problemer med respirasjon/sirkulasjon, eller hvis barnet har hatt kramper > 30 minutter ved innkomst til sykehus. Komainduksjon og dermed direkte oppstart av 3. linjebehandling kan da være aktuelt. Hvis barnet kommer inn seint, men er stabil respiratorisk og sirkulatorisk, vil det være aktuelt å prøve ut 1. og 2. linjemedikamenter så snart som mulig, samtidig som man forbereder 3. linjemedikament.
• Ved vedvarende anfall etter to medikament, eller etter maksimalt 30 minutter: tilkall anestesi og forbered overflytting til intensiv/overvåkningsavdeling.
• Ved hypoglykemi: glukose 200 mg/ml i.v., 2-4 ml/kg.
• Ved mistanke om infeksjon, oppstart av antibiotika/aciklovir
• Aggressiv behandling av feber
• Avvente enteral mat/væske til barnet er varig anfallsfri
• Vurder fortløpende om barnet bør flyttes over til sykehus med mer spesifikk kompetanse innen barnenevrologi og -anestesi.
• Handle raskt, planlegg alltid to steg fremover. Ha nok personell til å hjelpe til samt blande ut/trekke opp medikamenter.
• Hvis tidligere SE: vurdér å starte behandling med det medikament som hadde effekt sist så raskt som mulig.
• Ikke gi mer enn to doser benzodiazepiner før neste medikament. En 3. dose benzodiazepiner gis kun i tilfelle inadekvat dosering eller hvis barnet ikke har fått i seg medisinen. Pass på frie luftveier og monitorér SpO2, blodtrykk og puls. Ha maske og bag tilgjengelig. Midazolam foretrekkes på sykehus ettersom flere studier har vist at det er mer effektivt enn diazepam2.

 

1. linjemedikament: Midazolam

Midazolam iv./intraossøst 0,15 - 0,2 mg/kg (maks. 5 mg, gis over 1-2 minutter) eller bukkalt 0,5 mg/kg (maks. 10 mg). Ny dose midazolam 4-5 min. etter forrige dose (hvis det ikke allerede er gitt to doser). Økt risiko for respirasjonsdepresjon hos barn < 6 måneder og pasienter med komorbiditet.

 

2. linjemedikamenter: Fosfenytoin eller valproat, ev. levetiracetam eller fenobarbital

Ved fortsatt anfall 5 minutter etter 2. dose midazolam, gi et 2. linjemedikament.

 

Det er betydlige interaksjoner mellom preparat A, B og D, jf. Felleskatalogen.

 

Som 2. linjebehandling anbefaler vi:

• Barn i 1-12 måneders alder: Fosfenytoin eller fenobarbital. Hvis det foreligger kontraindikasjoner: levetiracetam

• Barn i 12-24 måneders alder: Fosfenytoin. Hvis det foreligger kontraindikasjoner: levetiracetam eller fenobarbital

• Barn eldre enn 24 måneders alder: Fosfenytoin eller valproat (Obs kontraindikasjoner, se nedenfor). Hvis det foreligger kontraindikasjoner: levetiracetam

 

Fosfenytoin (Pro-Epanutin®): 20 mg FNE/kg iv./intraossøst, infusjonshastighet 2 mg FNE/kg/min, dvs. over 10 min. (maks. 100 mg/min) (Se tabell 1). Overvåk med EKG og BT. Obs: arytmitendens. Redusér infusjonshastighet/stopp infusjon ved blodtrykksfall. Vedlikeholdsdose 3 mg FNE/kg x 2 startes etter åtte timer. S-fenytoin-speil før oppstart av vedlikeholdsdose. Dosér alltid i mg FNE, se doseringstabell! Fosfenytoin kan ha dårligere effekt hos barn < 1 år på grunn av økt nedbrytning. Preparatet skal ikke brukes ved myoklon status og absensstatus. Seponeres hvis det ikke er effekt av første dose.

 

Valproat (Orfiril®). Kun til barn > 2 år med kjent årsak til epilepsi og uten mistanke om metabolsk sykdom, mitokondriepati, leversykdom, blødningstendens eller akutt blødning.

 

Bivirkninger: Leversvikt, særlig hos barn < 2 år med multifarmasi, hyperammonemi med encefalopati, trombocytopeni.

 

Vurderes særlig som 2. linjemedikament hos barn > 2 år som bruker eller har brukt valproat, og hos barn > 2 år ved kontraindikasjoner mot, eller tidligere dårlig effekt av fosfenytoin. Bolusdose i.v./intraossøst 30 mg/kg (20 mg/kg hvis barnet står fast på valproat, 40 mg/kg hvis barnet får enzyminduserende antiepileptika (fenytoin, fenobarbital, karbamazepin). Fortynnes i NaCl 9 mg/ml 1:1, gis over 5 minutter. Hvis effekt, gå over til infusjon med 3-4 mg/kg/time (maks 200 mg/time), 2 mg/kg/time (maks 100 mg/time) hvis barnet bruker lamotrigin eller felbamat3. Kontroll av INR (tidligste indikator på leversvikt), albumin, leverfunksjons-prøver, ammoniakk, laktat, valproatspeil og trombocytter daglig så lenge pasienten får valproat intravenøst.

 

Lav terskel for seponering ved tegn til leverpåvirkning. Valproatspeil bør ligge mellom 700 og 900 mikromol/L. Lav terskel for analyse av POLG-mutasjon/utredning med tanke på annen metabolsk sykdom. Risikoen for metabolsk sykdom revurderes hvis barnet settes fast på valproat. Hvis pasienten bruker lamotrigin, bør lamotrigindosen halveres.

 

Levetiracetam (Keppra®): Levetiracetam kan brukes hos barn der det foreligger kontraindikasjoner mot valproat og fosfenytoin, for eksempel alvorlig kardiovaskulær sykdom, leversvikt eller annen alvorlig komorbiditet. Det er fortsatt begrenset dokumentasjon for bruk av levetiracetam ved SE hos barn, men preparatet er registrert for behandling av epilepsi fra 1 måneds alder. Alvorlige bivirkninger er svært sjeldne.

 

Dosering: 30 mg/kg iv./intraossøst (maks. 3 gram), gi 5 mg/kg/min. Hvis effekt, gi videre behandling med 30 mg/kg x2. Vurdér langsom reduksjon av dose når akuttfasen er over for å unngå psykiske bivirkninger.

 

Fenobarbital (Fenemal®): Vurderes særlig hos barn < 1 år. Bolusdose: 20 mg/kg iv./intraossøst. Infusjonshastighet er maksimalt 2 mg/kg/min (maks 50 mg/min), dvs. over ca. 10 minutter. Kontinuerlig overvåkning av BT og respirasjon. Anestesipersonale bør være tilstede. Vedlikeholdsdose er 2,5 mg/kg x 2 etter 12 timer med kontroll av serumspeil før oppstart. Det tar 2-3 uker før man får et stabilt serumnivå.

 

Hvis det fortsatt er anfallsaktivitet > 15 minutter etter at 2. linje-medikamentet er gitt,

kan en forsøke levetiracetam eller et av de andre 2. linje-medikamentene som ikke er forsøkt (dvs. enten valproat, fosfenytoin eller fenobarbital). Samtidig bør man forberede 3. linjemedikamenter og overflytting til intensiv/overvåkningsavdeling.

 

3.linjemedikamenter: Midazolaminfusjon eller tiopentalnarkose

Arbeidsgruppens anbefaling:

 

Ved SE som har vart > 60 minutter starter man med 3. linjemedikamenter, dvs. midazolaminfusjon eller tiopentalnarkose

 

Målet er at pasienten holdes anfallsfri og uten epileptisk aktivitet på EEG i 24 timer før man seponerer behandlingen. Det er ikke sikkert vist at behandling til det kommer burst suppression på EEG er mer effektivt enn behandling til klinisk anfallsfrihet og bortfall av epileptisk aktivitet i EEG. Risikoen for bivirkninger er større ved behandling til burst suppression.

 

Midazolaminfusjon: Vær oppmerksom på fare for respirasjonsdepresjon og ufrie luftveier, spesielt hvis pasienten allerede er påvirket av medikamenter. Alltid kardiorespiratorisk overvåkning. Maske/bag skal være tilgjengelig. Ved redusert bevissthet er det fare for aspirasjon av ventrikkelinnhold til lungene (selv uten synlig oppkast). Det må være personell tilgjengelig som kan vurdere indikasjon for og ev. utføre intubasjon.

 

Dosering: Startdose inntil 0,2 mg/kg som bolus, start så infusjon på 0,1 mg/kg/time. Hvis anfallene vedvarer etter fem minutter, gi bolus på 0,1 mg mg/kg og øk infusjonen til 0,2 mg/kg/time. Hvis kliniske anfall etter ytterligere fem minutter, gi ny bolus på 0,1 mg/kg og øk infusjonen til 0,3 mg/kg/time. Fortsett med dette etter behov til maksimal dosering 0,5-1 mg/kg/time. Nedtrapping med 0,05 mg/kg/time hver 3. time etter ett døgns anfallsfrihet. Hvis kramper til tross for maksimal dosering, bytt raskt til tiopental. Ved residiv av anfall kan man vurdere å øke dosen og deretter trappe ned over 8-10 dager.

 

Tiopental: 2-5 mg/kg i.v. som bolus, deretter 3-4 mg/kg/time. Obs: kardiodepressiv effekt/ hypotensjon selv i moderate doser. Tiopental bør ordineres av anestesilege. Pasienten skal være intubert. Kontinuerlig EEG overvåkning anbefales. Kan bråseponeres da halveringstiden er lang.

 

Ved ukjent årsak til SE hos barn < 2 år: gi støt med pyridoksin 100 mg i.v. etter oppstart av 3. linjemedikament. Vi anbefaler EEG-registrering under infusjonen. Behandling med enteral pyridoksin i 7 dager og analyse av alfa-amino-adipic-semialdehyd (AASA) i urinen bør vurderes4.

 

Alternative antiepileptika brukt ved status epilepticus

Klonazepam (Rivotril®). Effekten av klonazepam varer opp til 8 timer, dvs. lenger enn midazolam og diazepam. Preparatet kan derfor brukes som 1. linjebehandling hos barn som har tendens til langvarige serieanfall. Dosering: 50 mikrogram/kg (maks. 1 mg) i.v. over minst 2 minutter. Dosen kan gjentas etter 10 minutter. Ved mindre alvorlige anfall kan samme dose gis per os.

 

Propofol anbefales ikke for langtidssedasjon hos barn < 16 år på grunn av fare for alvorlige bivirkninger i form av PRIS (propofol infusion syndrome), men kan likevel være aktuelt for kortvarig bruk5. Lege som har erfaring i å behandle barn på intensivavdeling, kan etter individuell vurdering finne det hensiktsmessig å bruke propofol til korttidssedasjon, inntil 4 mg/kg/time i.v. over noen timer. Man bør være forsiktig med propofol hos barn som står på ketogen diett på grunn av fettbelastning.

 

Behandling av suprarefraktær SE

Ved suprarefraktær SE henvises til spesiallitteratur6. Det bør være lav terskel for overflytting til avdeling med spesialkompetanse på området.

 

Grunnbehandling er komainduksjon. Ved residiv av SE når narkosemiddel trappes ned, legges pasienten på nytt i koma i 24-48 timer. Tillegg av topiramat via sonde, opp til 10 mg/kg/døgn (opp til 15 mg/kg/døgn hos barn < 4 år) kan vurderes. Ved gjennombruddsanfall til tross for optimalt dosert tiopental, kan tillegg av ketamin prøves: Bolusdose 1-3 mg/kg, deretter infusjon 1-2 mg/kg/time. Trappes opp etter behov, maks 5 mg/kg/time. Bruk generelt høye doser av 2-3 antiepileptika, i første omgang medikamenter med andre virkningsmekanismer enn de GABAerge. Unngå raske bytter. Andre alternativer er magnesiuminfusjon (mål om s-magnesium rundt 3,5 mmol/l), steroider/IVIG/plasmaferese, ketogen diett via sonde (start direkte med høy ratio, tillegg av kaliumsitrat, ev. initial faste).

 

Andre muligheter er lakosamid, hypotermi (32-35°C, minst 24 timer, kan påvirke metabolisme av antiepileptika), epilepsikirurgi og inhalasjonsanestesi.

Intravenøse bolusdoser 20 mg FNE/kg for ulike kroppsvekter. Avrund til nærmeste oppsatte dose. Dosering og administrering av Pro-Epanutin® er delt inn i to tabeller: Barn opptil 50 kg, og barn over 50 kg. Sprøytepumpe eller volumpumpe skal benyttes. Som fortynningsmiddel brukes NaCl 9mg/ml eller glukose 50 mg/ml.

 

Barn opptil 50 kg: Konsentrasjon på fortynning: 12,5 mg FNE/ml, infusjonshastighet: 2mg FNE/kg/min og maksimalt 100mg FNE/min.

 

Tabell 8. Behandling med Pro-Epanutin til barn med vekt under 50 kg7.

 

Barn over 50 kg: Konsentrasjonen på fortynning: 25 mg FNE/ml, infusjonshastighet: 100 mg FNE/min.

 

Tabell 9. Behandling med Pro-Epanutin til barn med vekt over 50 kg7.