Diabetisk ketoacidose

Klinisk vil pasienten ha nedsatt allmenntilstand – med tørste, hyppig vannlating, dehydrering, magesmerter og ofte oppkast. Ved alvorlige tilstander; uttalt dehydrering, hypotensjon, hyperventilering og nedsatt bevissthet. Tilstanden utvikler seg vanligvis over timer-dager. Se egen prosedyre for non-ketotisk diabetes hyperglykemi (hyperosmolært koma). Dette skjema skal ikke brukes ved melkesyreacidose. Pasienter med type 2-diabetes eller ikke erkjent diabetes kan også utvikle DKA (særlig ikke-kaukasiere).

Relativ insulinmangel. Infeksjon (ofte asymptomatisk UVI, pneumoni eller gastroenteritt), inflammasjon, for lav insulindosering, insulinseponering, psykososial årsak (alkohol/stoffmisbruk), nyoppdaget diabetes, akutt koronart syndrom, traume/kirurgi, medikamenter (steroider, tiazider, antipsykotika), insulinpumpesvikt, pankreatitt.

Blodglukose, syre/base (arterielt eller venøst), Na, K, Cl, P, GFR, Mg, serum-osmolalitet (effektiv osmolalitet: 2(S-Na + S-kalium) + glukose + urea), ketostix i urin/serum. Anion gap: S-Na – (Cl + HCO₃), normalt < 10. Hjerteinfarktstatus, etanol, DIC status, EKG, rtg thorax, urin bakt. dyrkning etter vurdering. Lett økning i leukocytter (10-15) er vanlig. Verdier > 25 bør utredes mtp. infeksjon. Obs. dårlig korrelasjon s-amylase og pankreatitt ved DKA.

1 Væske

Gi NaCl 9 mg/ml i.v. 1-1,5 liter første timen og deretter etter behov. Det foreligger en betydelig væskedeficit ved DKA, og det kan ofte være nødvendig å gi 4–5 liter NaCl 9 mg/ml innen 12 timer. Obs. unngå overhydrering ved hjerte- og /eller nyresvikt.

2 Kalium

• Ved initial hypokalemi (sjelden); gi væske/kaliumsubstitusjon og ikke start insulininfusjon før K > 3,3 mmol/l.
• KCl tilsettes rehydreringsvæsken; til å begynne med 20 mmol per liter NaCl. Ved S-K < 3,5 mmol/l økes mengden KCl-tilsetning til 40 mmol per liter NaCl.
• Ved hyperkalemi gis ikke kaliumtilskudd.

3 Insulin

• Gi 4–8 IE (begynn med 4 E, maks. 0,1 E/kg) hurtigvirkende insulin i.v. som støt ved blodglukose > 20 mmol/l.
• Gi i.v. infusjon med NaCl 9 mg/ml 500 ml med 50 E hurtigvirkende insulin (= 0,1 E/ml)
  (NovoRapid, Humalog, Actrapid). Det gis initialt 50-60 ml (= 5-6 E/t) per time av denne løsningen, bruk infusjonspumpe. Optimalt blodsukkerfall er 5 mmol/time. I sjeldne tilfeller kan for raskt fall gi hjerneødem. Reduser infusjonstakten dersom blodsukkeret faller fortere. NB! Pass på infusjonspumpen! Hvis utilfredsstillende effekt; ny bolus – og økt infusjonstakt. Det er viktig at i.v. insulin gis kontinuerlig for å stoppe ketonproduksjonen. Ved raskt fall i blodglukose, gi evt. ekstra glukoseinfusjon.

4 Bikarbonat

Resultatene av de få studiene som finnes viser ingen positiv effekt av bikarbonatinfusjon i pH området ≥6,9.

• Hvis pH < 6,9; gi bikarbonat 100 mmol med 20 mmol KCL i f.eks. 400 ml 9 mg/ml NaCl ila to timer.
• Ved pH fortsatt < 7,0 etter to timer, repeter samme infusjon i to timer og hver 2. time til pH > 7,0.

Urinkateterisering; måle timediurese. Ventrikkelsonde ved kvalme/brekninger.

Sentralt venetrykk ved hjerteinfarkt/hjertesvikt. Som tromboseprofylakse gis Fragmin 5000 enheter x 1 s.c. Ved hypofosfatemi kan fosfat tilføres forsiktig.

Pasienter med moderat og alvorlig DKA og/eller bevissthetsforstyrrelser skal ligge på medisinsk overvåkningspost. Gjenta glukose, syre/base (venøst), Na, K, og Cl etter en time. Hvis tilfredsstillende effekt av behandling; mål glukose, syre/base, Na, K, Cl hver 1-2 time de første 6 timer deretter hver 3. time og så hver 4.-6. time første døgn, tidligere hvis blodglukose har falt til under 14 mmol/l.

Når blodglukose er kommet ned mot 14 mmol/l, skift til glukose-insulin-infusjon med glukose 50 mg/ml, 1000 ml med 20–28 E (vektavhengig) hurtigvirkende insulin; infusjonshastighet 60–80 ml/time – evt. glukose og insulin i separate infusjoner. Ved fortsatt dehydrering kan NaCl 9 mg/ml fortsette ved siden av. Pass på syre/base og blodglukose. Blodglukose kan normaliseres før normalisering av syre/base.

Fortsett med glukose/insulin–infusjon som ovenfor inntil syre/base er normalisert (bikarbonat ≥ 15, pH > 7,3 og anion gap ≥ 12). Deretter per oral væsketilførsel dersom pasienten kan drikke. Behandling med hurtigvirkende og eventuelt middels langtidsvirkende insulin subkutant med doser svarende til pasientens ordinære insulinbehandling.

Hvis pasienten ikke kan drikke, fortsett med langsom infusjon av Glukose 50 mg/ml 1000 ml med 20–28 E hurtigvirkende insulin. Husk at insulin har kort halveringstid i blodet (ca. 5 min) og at når intravenøs insulintilførsel stanses, er pasienten snart uten insulin om det ikke er satt insulin subkutant. Begynn derfor subkutan insulinbehandling med hurtigvirkende insulin en time før insulin-infusjonen stanses. Pasienter med DKA skal overflyttes til endokrinologisk- eller generell indremedisinsk post eller henvises til diabetespoliklinikken for raskt å få optimalisert sin vanlige insulinbehandling.

Ved langvarig bevisstløshet, mål effektiv osmolalitet. Overvei hjerneødem (svært sjelden tilstand hos voksne) og behandling av det (Mannitol, steroider?). Bestem serum-fosfat og forsøksvis fosfat-infusjon 10 mmol i løpet av 4 timer ved lav verdi og nedsatt muskelkraft. Mål diurese.