Perifere karskader

Både penetrerende og stump skademekanisme kan føre til perifere karskader. Tidlig diagnostikk, utredning og revaskularisering er sentrale faktorer for ekstremitetsbevarende tiltak. 6-timersregelen er ikke absolutt og irreversibel vevskade ses allerede etter noen timer. Behandlingen av pasienter med perifere karskader haster derfor alltid.

Diagnosen kan være utfordrende. Vi skiller mellom sikre og usikre tegn:

Sikre tegn

• Pulserende blødning
• Ekspanderende hematom
• Karsvirr
• Iskemi

Usikre tegn

• Stor blødning på skadested
• Skade på nærliggende nerve
• Skade i relasjon til kar
• Svekket distal puls
• Redusert kapillærfylning

Perifere karskader kan påvises under primær- og/eller sekundærundersøkelse. Distal nevrovaskulær status undersøkes med fokus på sikre og usikre tegn. Distale pulser og ankel/arm eller arm/arm indeks (AAI) skal gjøres på mistanke. Enhver fraktur med distalt pulsbortfall må forsøkes reponert.

AAI under 0,9 eller sideforskjell på >20 mmHg målt i liggende stilling tyder på arterieskade med sensitivitet og spesifisitet på over 90 %. Hørbar puls ved dopplermåling utelukker ikke arterieskade siden signaler kan høres ved trykk helt ned til 25 mmHg.

Ultralyd brukes ikke i en akutt skadesituasjon. Pasienter med sikre tegn på karskade tas direkte til operasjonsstue med angiografifasiliteter/hybridstue fra Traumestua med eventuelt peroperativ angiografi dersom ikke annen indikasjon for CT. Pasienter med annen klinisk mistanke om karskade, redusert AAI eller med usikkert nivå, utredes med CT-angiografi eller peroperativ angiografi.

Skulle det fortsatt være tvil om det foreligger skade etter angiografi, må man vurdere eksplorasjon av arterien. Diagnosen «karspasme» er en eksklusjonsdiagnose og må aldri godtas som årsak til iskemi. Det ligger nesten alltid en arterieskade til grunn for spasmen.

Mindre forsnevringer, intimaskader eller irregulariteter, små pseudoaneurismer eller AV-fistler sett på angiografi hos en pasient uten symptomer kan observeres. Opptil 20 % av pasientene har normal puls distalt for en karskade ved første undersøkelse for deretter å utvikle okklusjon av arterien og distal iskemi i løpet av kort tid. Årsaken til en slik utvikling er som regel en intimaskade med disseksjon, opprulling og trombosering av karet. Pasientene må derfor følges nøye klinisk.

Hvis øvrige skader tillater det, gis Heparin intravenøst før avklemming av arterien, og effekten kontrolleres med ACT (activated clotting time, en blodprøve som viser effekt av tilført heparin, tas av anestesisykepleier ca. 2 minutter etter heparinadministrasjon og analyseres på egen maskin på operasjonsstua).

• kroppsvekt < 70 kg, 3 000 IE Heparin IV
• kroppsvekt > 70 kg, 5 000 IE Heparin IV
• dosen gjentas ut fra ACT-kontroller
• heparin/NaCl instilleres både distalt og proksimalt i karet

Pasienten behandles fortrinnsvis med lavmolekylært heparin 2 ganger daglig inntil pasienten er mobilisert. Oppstart med Albyl-E 75 mg x 1 PO når pasienten er mobilisert. Det finnes lite evidens på dette området, men vår erfaring tilsier følgende:

• kroppsvekt < 70 kg, 5 000 IE X 2 Fragmin SC
• kroppsvekt > 70 kg, 7 500 IE X 2 Fragmin SC

Videre antikoagulasjon i samråd med karkirurg og andre involverte spesialiteter. Se Tromboseprofylakse

Se Antibiotikaprofylakse og immunisering

Pasienten opereres i ryggleie med incisjon langs nevrovaskulær struktur, proksimal og distal kontroll, fogartysere proksimalt og distalt, rikelig med heparin/NaCl proksimalt og distalt, revaskularisere og evaluere med flowmåler/angiografi.

Veiledende suturer: polypropylene (Prolene®)

• Aorta: 3-0 eller 4-0
• A. iliaca: 4-0 eller 5-0
• A. femoralis: 5-0
• A. poplitea: 5-0 eller 6-0
• Leggarterier: 6-0 eller 7-0
• A. subclavia og axillaris: 4-0 eller 5-0
• A. brachialis: 5-0 eller 6-0
• A. radialis og ulnaris: 6-0 eller 7-0
• A. carotis: 5-0 eller 6-0

Intimaskade kan som regel behandles med langsgående arteriotomi til frisk arterie. Deretter gjøres trombendarterektomi til frisk intima. Distale intima fikseres med 5-0, 6-0 eller 7-0 polypropylene (Prolene®) med knutene på utsiden. Arteriotomien lukkes med en venepatch.

Dersom skaden er mer omfattende, interponeres et snudd vene- eller PTFE-graft (polytetrafluoroethylen) hvis ikke brukbar vene er tilgjengelig. Graftet sys ende-til-ende. Obs! Avbrutte suturer hos barn.

En arterieskade med > 50 % intakt sirkumferens kan sys direkte med polypropylene 5-0 til 7-0, men med lav terskel for å interponere vene- eller PTFE-graft da friske kar retraheres og det blir tensjon på anastomosen. Ved substanstap, traumatisert arterievegg eller ved fare for stramming i anasto­mosen, må det interponeres et vene- eller PTFE-graft.

Interponere eller legge bypass forbi skadestedet. Til bypass brukes helst autolog snudd vene, men et PTFE-graft kan også brukes.

Popliteaskader opereres i ryggleie og eksploreres via medial tilgang ved kneleddet. Mediale kneleddstrukturer deles ved behov. Skader behandles som over. Ved syntetisk graft, brukes et ringforsterket PTFE-graft. Ved leggarterie­skader er det vanligvis nok at én leggarterie er åpen/revaskulariseres, men dersom fysiologi og forhold tillater det, bør det vurderes å revaskularisere to.

Denne gruppen pasienter kan være i en situasjon hvor primær amputasjon må gjøres på vital indikasjon. Hvorvidt pasienten skal amputeres primært eller ikke, avgjøres av teamleder i samråd med bakvakt traume, karkirurg og øvrige involverte spesialister. Ved forsøk på rekonstruksjon bør det legges en midlertidig shunt. Det finnes skåringssystemer som i beste fall er veiledende.

En shunt er en kunstig midlertidig bypass som er rask å legge. Primært brukes den ved samtidig ustabile frakturer, utblødde pasienter eller mangled limb. Shunten fikseres midlertidig med karstrikker dersom endelig revaskularisering i samme seanse eller med ligatur dersom endelig revaskularisering i senere seanse. Kontrolleres med flowmåler/angiografi. Endelig revaskularisering gjøres så raskt som mulig. Vi har Bard- og carotis-shunter, men hvilken som helst tubulær struktur kan brukes.

De dype vener bør repareres hvis det er mulig. Spesielt gjelder det v. poplitea. Trombektomi gjøres ved å melke venen forsiktig og ved bruk av Fogartykateter (husk på veneklaffer). Martins bind kan brukes for å melke ut tromber. Rekonstruksjon som ved arterieskader.

Losjesyndrom på leggen er vanlig etter revaskularisering av ekstremitetsskader selv etter kort iskemitid. De klassiske tegnene er ikke til stede under revaskulariseringen, men utvikles raskt. Særlig er dette hyppig på leggen. Ved arterieskader på underekstremiteten, gjøres alltid fasciotomi i samtlige fire losjer på leggen. Fasciotomi på underarm kan være indisert etter karskader i overekstremiteten (Se også losjesyndrom i kap. 15).

Arteriovenøse fistler kan føre til økt minuttvolum med belastning på hjertet og hevelse i ekstremiteten. Symptomatiske fistler behandles åpent eller endovaskulært, mens asymptomatiske fistler kan observeres.

Tourniquet brukes kortvarig dersom ikke kontroll oppnås ved kompresjon eller pakking. Den skal anlegges så tett inntil skaden som mulig. Blodtrykksmansjett er egnet. Dersom pasient ankommer sykehus med tourniquet skal behov og plassering vurderes under primary survey. Ofte kan anlagt tourniquet avvikles.

Operativ behandling er likevel hovedregelen for skader i ekstremitetene. Angiografi med embolisering eller anleggelse av en dekket stent kan være til stor hjelp ved karskader. Endovaskulær behandling av skader i a. subclavia, a. axillaris, thoracal- og lumbalaorta, a. iliaca communis og externa, AV-fistler og blødende sidegrener er godt dokumentert. En dekket stent kan i tillegg vurderes brukt som shunt i a. femoralis superficialis og a. poplitea ved tilstander beskrevet under mangled limb. Innfører legges inn perkutant og punksjonen lukkes med en device hvis mulig, alternativt manuell kompresjon. Okklusjon av pågående blødninger i kar som ikke er tilgjengelig kirurgisk eller som medfører unødig kirurgisk risiko, kan utføres med coiler om aktuelle kar kan tillates lukket. Alternativet er et stentgraft. Åpning av en okkludert arterie som vanskelig kan behandles kirurgisk, kan ofte åpnes med en stent eller et stentgraft. Guidewire bør fortrinnsvis passere okklusjonen motstrøms.

Distal status skal overvåkes hver time det første døgnet med pulspalpasjon, AAI eller Doppler. Et gradvis svakere Dopplersignal er et tegn på begynnende okklusjon. Plan for observasjon med tiltak ved endring skal dokumenteres i journalen.

Blødning, trombose og infeksjon. Grafttrombose kan skyldes teknisk feil og skjer som regel innen 24–48 timer. Distal status skal overvåkes hver time det første døgnet. Uoppdagede AV-fistler kan forekomme, særlig ved fragmentskader.

Sjokk, sepsis, lungeemboli og multiorgansvikt er som regel relatert til andre skader unntatt ved massive ekstremitetstraumer.

Pasienter med arterielle rekonstruksjoner kontrolleres ved karavdelingen klinisk etter 4 uker og på klinisk karlab etter 6–8 uker med UL.