Nyreerstattende behandling med citrat

Vegleder for citrat-antikoagulasjon ved nyreerstattende behandling med Prismaflex^®

Standard metode for antikoagulasjon ved nyreerstattende behandling fra 01.10.2012.

Ved alvorlig leversvikt kan metabolismen av citrat vise seg å være for dårlig, i så fall brukes som tidligere antikoagulasjon med heparin, ev. ingen antikoagulasjon, se egen vegleder.

Kontraindikasjoner

Kjent alvorlig leversvikt.

Annen behandling som krever heparin (ECMO)

Virkemåte

Flere trinn i koagulasjonskaskaden er avhengig av normokalsemi = normalt nivå av fritt ionisert kalsium (i-Ca). Citrat som tilsettes i access-slangen (PBP) virker ved å binde seg til

i-Ca og danne Ca-citrat-kompleks. Dermed forskyves fordelingen av det totale kalsiuminnholdet i serum; kompleksbundet kalsium øker på bekostning av fritt ionisert kalsium. Citrat lager altså hypokalsemi i den ekstrakorporeale kretsen og dermed oppnår man en effektiv antikoagulasjon her.

30–60 % av Ca-citratkomplekset filtreres ut, resten metaboliseres raskt i lever og muskulatur med frigjøring av Ca og bikarbonat (1 citrat = 3 bikarbonat). For å kompensere for tapet av kalsium i filtrasjonen, tilføres kalsium kontinuerlig til pasienten via returslangen. Metabolismen og kalsium-tilførselen sørger altså for normokalsemi i pasienten, som dermed ikke blir antikoagulert.

Den metabolske alkalosen motvirkes med dialyse der konsentrasjonen av bikarbonat er 22 mmol/l.

Negative effekter av den nyreerstattende behandling på elektrolyttbalansen, spesielt ved høye behandlingsdoser, motvirkes med elektrolyttholdig (spesielt fosfat og magnesium) erstatningsvæske etter filteret. Ved behov må det startes separate elektrolytt-infusjoner.

Oppstart og gjennomføring

• Oppstart-innstillinger fremgår av tabellen under.
• Utgangspunktet er pasientens innkomstvekt, denne bestemmer oppstart- blodstrøm. Maskinen beregner automatisk (x 10) oppstart-citratmengde (Regiocit på PBP) som gir oppstart-citratdose = 3 mmol/l blod.
• Dialysat-væskemengde (Biphozyl) settes lik citratvæskemengde.
• Erstatningsvæske med elektrolytter (Phoxilium) etter filteret.
• Kalsiumkompensasjonen beregnes av maskinen, ved oppstart 100 %.

Oppstart-innstillinger med Citratdose 3,0 mmol/l

Monitorering

• Før oppstart måles total-kalsium (lab) og i-Ca + elektrolytter hos pasienten (blodgass).
• For sikre tilstrekkelig antikoagulasjon (hypokalsemi) i den ekstrakorporeale kretsen måles i-Ca i kretsen ved å ta blodprøve (blodgass) fra blå injeksjonsport regelmessig (Post filter kalsium = PF-Ca, ref.område: 0,2–0,5).
• For å sikre at pasienten har normokalsemi måles i-Ca i pasienten ved å ta blodprøve (blodgass) fra pasienten (arteriekanylen) regelmessig. (Pasient-Ca, ref.område: 1,1–1,3).

Disse prøvene tas samtidig , første gang 10 minutt etter oppstart og deretter hver time inntil stabile verdier, deretter hver 4. time. Ev. justeringer gjøres etter følgende tabell:

Ved pasient-Ca ≤ 0,8 skal det gis bolusdose CaCl 5,0 mmol iv i tillegg.

Ved økning/reduksjon av citratdose/PBP økes/reduseres dialysen tilsvarende for å kompensere for økt/redusert bikarbonat. Dersom dette medfører stort avvik i avfallsdose, kan man redusere/øke blodflow (og dermed PBP) og tilsvarende redusere/øke dialyse.

Citrat-metabolismen monitoreres ved å måle total-Ca (s-Ca) hver morgen for å regne ut forholdet mellom s-Ca og i-Ca. I tillegg observeres syre/base-status. Ved alvorlig leversvikt blir det opphopning av Ca-citratkompleks (syre) i pasienten med stigende s-Ca og fallende i-Ca (hypokalsemi). Forholdet s-Ca/i-Ca > 2,5 og metabolsk acidose indikerer redusert metabolisme av citrat (leversvikt). Forsøk først reduksjon av dialyse og redusert citratmengde (reduser blodstrøm). Dersom PF-Ca ligger i nedre del av ref.området, kan man også redusere citratmengden ved å redusere citratdosen og dermed legge PF-Ca i øvre del av ref.området. (f.eks heve PF-Ca fra 0,25 til 0,45). Hvis fortsatt metabolsk acidose og stigende s-Ca/i-Ca må man gå over til antikoagulasjon med heparin. I så fall kan man henge Phoxilium eller Prismasol på alle vekter og kontinuere behandlingen til filteret klotter. Deretter startes behandlingen på nytt og heparin-antikoagulasjon velges i oppstart-menyen.

Syre-/base balanse (med normal eller tilfredsstillende leverfunksjon)

Metabolsk alkalose indikerer høy citrat-belastning og korrigeres med økt dialyse, og/eller redusert blodstrøm (redusert citrat-mengde).

Metabolsk acidose korrigeres med redusert dialyse, og/eller økt blodstrøm (økt citrat-mengde = økt buffring med bikarbonat metabolisert fra citrat).

Skjematisk fremstilling

Sjekk-punkter for å sikre at det ikke gis kalsium til kretsen

• Sjekk at det ikke henger kalsiumholdige væsker på PBP- og dialyse-vekten.
• Sjekk at kalsiumpumpa ikke er tilkoplet ”heparin-slangen”, men til returslangen.
• Sjekk at y-stykket følger med returslangen ved evt. ombytting av access- og retur-løp.

Informer lege ved syre-/base-forstyrrelser, hypo-/hyperkalsemi eller ved tvil.