Funksjonsfordeling av håndkirurgien

Behandling av håndkirurgiske tilstander krever spesialkompetanse, men kompleksiteten av de håndkirurgiske tilstandene varierer. Sluttresultatet henger nøye sammen med en optimal primærbehandling, som naturligvis innebærer behov for nødvendig kompetanse innen de diagnosegruppene som behandles. Mens den avanserte håndkirurgien er funksjonsfordelt av Helse Nord til Håndkirurgisk enhet ved Ortopedisk avdeling, UNN Tromsø, kan en del av de håndkirurgiske lidelsene med fordel behandles på lokalsykehusnivå. Dette reduserer belastningen for den enkelte pasient og avlaster UNN Tromsø slik at mer av de allokerte ressursene kan benyttes til den avanserte håndkirurgien.

Det håndkirurgiske fagkollegiet etablerte derfor en formell funksjonsavtale eller nivåstrukturering av håndkirurgien i Helse Nord den 1.12.2014. Avtalen er en presisering av Helse Nord sin funksjonsfordeling av avansert håndkirurgi til Håndkirurgisk enhet ved Ortopedisk avdeling, UNN Tromsø. Anbefalingen tilgodeser samtidig at pasienter med mindre komplekse lidelser kan få sin behandling nærmest mulig eget bosted. Likeledes vil UNN Tromsø tilstrebe samme funksjonsfordeling innad i UNN.

En forutsetning for funksjonsfordelingen er et forpliktende og bilateralt samarbeid mellom hvert helseforetaks ulike sykehus og UNN Tromsø. UNN Tromsø har et sørge-for ansvar for å gi håndkirurgisk rådgivning og utdanning i form av spesialiserte kurs innen faget, samt gi mulighet til hospitering ved UNN Tromsø for leger utpekt av det enkelte lokalsykehus til å ivareta håndkirurgi. De ulike lokalsykehusene forventes å kontakte UNN Tromsø vedrørende gråsonepasienter og overføre pasienter som hører inn under den avanserte delen av håndkirurgien. Funksjonsavtalen innbefatter et fagnettverk mellom UNN Tromsø og lokalsykehusavdelingen som utfører en del håndkirurgi, og inkluderer 4 avtalte faglige og administrative møter i året.

I det følgende gis en oversikt over hånd- og håndleddsskader som inngår i funksjons-fordelingen mellom Håndkirurgisk enhet, UNN Tromsø og Finnmarksykehuset, Nordlandsykehuset og Helgelandsykehuset (utarbeidet 1.12.2014, sist oppdatert den 10.2.2015):

Nervekirurgi er mikrokirurgi og krever bruk av lupebriller og mikrokirurgiske instrumenter. Skader på de store nervestammene (medianus, ulnaris, radialis, musculocutaneus) i hånd og arm er oppgaver for Håndkirurgisk enhet, UNN, Tromsø. Suturering av digitalnerveskader er også mikrokirurgi, men bør kunne håndteres på lokalsykehuset gitt at kompetanse og mikrokirurgisk utstyr finnes.

Sekundære rekonstruksjoner etter nerveskader er oppgaver som tilhører Håndkirurgisk enhet, UNN Tromsø. Dette innbefatter nødvendige sekundære rekonstruksjoner (sekundær nervesutur, nervetransplantasjon, senetransferering etc) etter skade, og ved cerebral parese.

Proksimale nerveskader (pleksusskader) i forbindelse med forløsning eller traumer, samt traumatiske lesjoner på halsryggnivå, er nasjonale funksjoner. Plexusskader henvises Rikshospitalet, mens tetraplegipasienter henvises Haukeland Universitetssykehus.

Alle bøyeseneskader i hånd- og håndleddsregion er oppgaver for Håndkirurgisk enhet ved UNN Tromsø. Hvis håndkirurgisk og –terapeutisk kompetanse finnes, kan enkle bøyeseneskader behandles ved Nordlandssykehuset. Tenolyser og sekundære rekon-struksjoner utføres kun ved Håndkirurgisk enhet, UNN Tromsø.

Isolerte strekkeseneskader på underarm, håndrygg eller over fingrenes DIP-ledd og ytterfalanger bør kunne håndteres på lokalsykehus.

Strekkeseneskader på fingrenes grunnfalanger, over PIP-ledd samt på mellomfalangs-nivå representerer en mye høyere vanskelighetsgrad og bør tas hånd om av kirurg med håndkirurgisk kompetanse og tilgjengelig håndterapi. Det samme gjelder indicis proprius transposisjon ved EPL-ruptur.

Omfattende strekkeseneskader samt sekundære straks- eller senere rekonstruksjoner skal tas hånd om av Håndkirurgisk enhet ved UNN Tromsø. Det samme gjelder strekkeseneskader med substansdefekt.

Dekking av begrensede huddefekter på hånden med hudtransplantat utenom vola og fingre bør kunne utføres lokalt utenom på barn. Det samme gjelder enkle arr- korreksjoner og mindre lokale hudplastikker som f.eks. Z-plastikker. Større hud-lesjoner, hudskader med viabilitetsproblemer og huddefekter på hånden i kombinasjon med dypere skader skal som hovedregel til Håndkirurgisk enhet ved UNN Tromsø. Det samme gjelder sekundære rekonstruktive inngrep der stilkede eller frie vaskulariserte lapper er nødvendig.

Overfladiske brannskader (1. og overfladiske 2. grad) bør kunne håndteres lokalt. Avgrensede dype (dype 2. og 3. grad) brannskader kan være grensetilfeller, men ved større utbredelse på hånden skal pasienten til håndkirurgisk enhet ved UNN Tromsø.

Ved kombinerte brannskader på kropp og hånd vil behandlingen skje i et formelt samarbeid mellom Håndkirurgisk enhet ved Ortopedisk avdeling og Plastikkirurgisk enhet ved Uro-endo- og plastikkirurgisk avdeling ved UNN Tromsø, hvor pasienten innlegges. De store brannskadene skal til Haukeland etter gjeldende kriterier.

Hånd- og håndleddskjelettets frakturer og leddskader kan i de fleste tilfeller behandles lokalt. Unntakene er håndleddsluksasjonene og karpale luksasjoner og ligamentskader, både primære og sekundære. Disse krever som regel artroskopisk undersøkelse- og behandling. Behandlingen er sentralisert til Håndkirurgisk enhet, UNN Tromsø.

Tilfeller med multiple frakturer, dislokerte intraartikulære frakturer og ustabile falang-frakturer kan være tilfeller for Håndkirurgisk enhet, UNN Tromsø.

Enkelte sekundære inngrep (skafoid pseudartroseoperasjon, leddrekonstruksjon med eller uten implantat) samt vurdering av spesielle tilfeller er en oppgave for Håndkirurgisk enhet, UNN Tromsø.

På indikasjonen artrose bør enkelte fingerleddsartrodeser inkl. tommelens MCP- og CMC-ledd kunne utføres lokalt, i likhet med CMC-1 ledds interposisjons-artroplastikk. Evt. protesekirurgi tilhører Håndkirurgisk enhet, UNN Tromsø. RA-pasienter inntar likeledes en mellomposisjon, og de mest komplekse tilfellene bør håndteres av Håndkirurgisk enhet ved UNN Tromsø (se under).

Omfattende håndskader med kombinerte skader på sener, nerver, skjelett og hud skal henvises til Håndkirurgisk enhet, UNN Tromsø som Ø-hjelp raskest mulig.

Ved totale og subtotale amputasjoner konsulteres Replantasjonsvakten ved OUS, Riks-hospitalet og ved indikasjon for replantasjon sendes pasienten direkte til Rikshospitalet.

Denne skadetypen medfører generelt så omfattende bløtdelskomplikasjoner at de skal sendes Håndkirurgisk enhet, UNN som Ø-hjelp og raskest mulig. Ved antatt lang transporttid og uklare tilfeller kontaktes håndkirurgisk bakvakt ved UNN Tromsø.

Akutt behandling av paronykier, purulente tenosynovitter og artritter bør kunne skje på lokalsykehus. Ved mistanke om nekrotiserende fasciit må man gjøre fasciotomi og revisjon lokalt før evt. transport. I en særstilling er også håndledds-artritten som bør artroskopisk skylles og derfor sendes Håndkirurgisk enhet, UNN som Ø-hjelp. Om et infeksjonsforløp blir langt eller komplisert med f.eks. utvikling av ostitt bør UNN Tromsø kontaktes. Dette gjelder også uklare tilfeller.

De anbefalinger som er angitt over ansees som retningslinjer for Helse Nord. Det er umulig å nedsette strikte, generelle regler, og det kommer alltid til å forekomme grensetilfeller utover de kriteriene som er beskrevet. Derfor anbefales det telefon-kontakt mellom vakthavende ortoped/kirurg lokalt og håndkirurgisk bakvakt ved UNN Tromsø for diskusjon av behandling av akutte så vel som elektive grensetilfeller.

(Avtale etablert i håndkirurgisk tverrfaglig nettverk den 1.12.2014, revidert 10.2.2015, referent H. Kvernmo).